LS&R 1959

Gebruikers van geneesmiddel dexmethylfenidaat kunnen aanspraak maken op vergoeding

Hof 's-Hertogenbosch 18 mei 2021, LSR 1959; ECLI:NL:GHSHE:2021:1448 (Regenboog Apotheek tegen CZ)  Regenboog Apotheek heeft in eerste aanleg gevorderd dat gebruikers van het middel dexmethylfenidaat (een ADHD medicijn) aanspraak hebben op vergoeding van dit geneesmiddel door CZ. Deze vordering is afgewezen. In dit hoger beroep voert de apotheek aan dat dexmethylfenidaat op grond van de Zorgverzekeringswet voldoet aan de voorwaarden om binnen het verzekerde pakket van CZ te vallen. Volgens Regenboog Apotheek voldoet het middel aan het gebruikelijkheidscriterium en aan het indicatievereiste. Ook heeft CZ eerder erkend dat het gebruik van dit middel in individuele gevallen een voor de patiënt passende vorm van zorg kan zijn. Regenboog Apotheek heeft de werkzaamheid van het middel voldoende aangetoond en terecht gesteld dat dexmethylfenidaat het meest voordelig en economisch is voor de zorgverzekering. Het hof komt dan ook tot de conclusie dat verzekerden van CZ met ADHD die het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding. 

6.31.4. Alles overziend is het hof van oordeel dat tegenover de voldoende onderbouwde stellingen van Regenboog Apotheek en gezien de overige overwegingen in r.o. 6.31.1 tot en met 6.31.3., CZ onvoldoende concreet en onderbouwd heeft betwist dat patiënten met ADHD voor wie geldt dat:

(i) dexmethylfenidaat is voorgeschreven door de behandelend arts,

(ii) nadat is gebleken dat andere meer gangbare vormen van ADHD medicatie (waaronder methylfenidaat) onvoldoende effectief zijn of te veel bijwerkingen hebben,

redelijkerwijs zijn aangewezen op dexmethylfenidaat.

Juist die omstandigheden (i) en (ii) brengen mee dat er sprake is van de ook door CZ beoogde afstemming en onderbouwing aan de hand van de individuele eigenschappen van de patiënt. Naar het oordeel van hof is die afstemming en onderbouwing voldoende. In het licht daarvan valt ook niet in te zien dat en waarom een verder onderzoek naar stapeling van levo-waarden bij de bewuste patiënten nodig zou zijn, zoals CZ stelt.

Daar komt nog bij dat Regenboog Apotheek tijdens het pleidooi in hoger beroep onbetwist heeft gesteld dat bloedwaarden in dit geval onvoldoende zeggen over het klinische beeld en de bijwerkingen van methylfenidaat, zodat ook dit als vaststaand wordt aangenomen.

Het bovenstaande betekent dat is voldaan aan het vereiste zoals genoemd in r.o. 6.23. onder b).

6.31.5. Dat van voldoende uitwisselbaarheid (gelijkwaardigheid) met methylfenidaat geen sprake is, vloeit rechtstreeks uit het voorgaande voort. De bewuste artsen hebben immers aan hun patiënten eerst onder meer methylfenidaat voorgeschreven. De als vaststaand aangemerkte bevinding in de praktijk was dat dit voor die individuele patiënten niet effectief was en/of te veel bijwerkingen opleverde. Bij die stand van zaken heeft CZ onvoldoende concrete feiten en omstandigheden gesteld die kunnen leiden tot het oordeel dat er sprake is van voldoende uitwisselbaarheid (gelijkwaardigheid). Ook de verwijzing van CZ naar buitenlandse literatuur en naar haar reactie op het rapport van dr. [arts] (onder meer prod. 2 en 3 bij memorie van antwoord en de akte van 16 februari 2021 onder nr. 7) is daartoe onvoldoende. Tegen de achtergrond van het bovenstaande kan daar de gestelde uitwisselbaarheid niet, althans onvoldoende uit worden afgeleid.