Zorgverzekeraars

LS&R 1832

Afslagenbeleid van zorgverzekeraar niet onrechtmatig

Rechtbank Midden-Nederland , LS&R 1832; ECLI:NL:RBMNE:2020:2117 (Eureco-Pharma tegen Zilveren Kruis), http://www.lsenr.nl/artikelen/afslagenbeleid-van-zorgverzekeraar-niet-onrechtmatig

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 8 juni 2020, LS&R 1832; ECLI:NL:RBMNE:2020:2117 (Eureco-Pharma tegen Zilveren Kruis) Mededingingsrecht. Kort geding. Verschillende ziekenhuizen kochten bij Eureco-Pharma het geneesmiddel Imbruvica. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis vergoedde het gehele bedrag van Imbruvica, terwijl ziekenhuizen soms (achteraf) een korting ontvingen van Eureca-Pharma. De korting kwam dan ten goede aan de ziekenhuizen. Zilveren Kruis vond dit onwenselijk en ging daarom deelnemen aan een ‘gezamenlijk inkoopverband’ met andere zorgverzekeraars. Het inkoopverband heeft een overeenkomst met Janssen-Cilag, een aanbieder die rechtstreeks verkoopt en levert aan de ziekenhuizen. Hierbij wordt de korting uitgekeerd aan de zorgverzekeraars in plaats van aan de ziekenhuizen. Zilveren Kruis wil bereiken dat ziekenhuizen Imbruvica alleen bij Janssen-Cilag afnemen en niet bij andere aanbieders. Daarom past Zilveren Kruis een verschil in afslagen toe: in 2020 geldt geen afslag als Imbruvica wordt aangeschaft bij Janssen-Cilag en een afslag van 49% als Imbruvica wordt aangeschaft bij een andere leverancier. Eureco-Pharma stelt dat Zilveren Kruis met dit afslagenbeleid onrechtmatig handelt en vordert een verbod op dit afslagenbeleid. Hiertoe voert Eureco-Pharma aan dat het afslagenbeleid van Zilveren Kruis zijn grondslag heeft in de overeenkomst die het inkoopverband met Janssen-Cilag heeft gesloten. Dit betoog gaat niet op, omdat uit de stellingen en stukken moet worden afleid dat Zilveren Kruis de afslag op Imbruvica vaststelt met het doel om feitelijk altijd de laagste prijs te betalen. Die ruimte moet een concurrerende onderneming worden gegund. Daarnaast voert Eureco-Pharma aan dat het inkoopverband als zodanig een verboden overeenkomst of feitelijk afgestemde gedraging is op grond van artikel 101 lid 1 VWEU. Dit bezwaar stuit af op een gebrek aan belang. De vorderingen van Eureco-Pharma strekken immers tot het verbieden van het afslagenbeleid en niet tot het verbieden van het inkoopverband. Ook voert Eureco-Pharma aan dat Zilveren Kruis en de ziekenhuizen hebben afgestemd dat het afslagenbeleid geldt en dat deze onderling afgestemde feitelijke gedragingen verboden zijn, omdat Eureco-Pharma hierdoor van mededinging wordt buitengesloten. Een onderling afgestemde gedraging is alleen verboden als het gaat om een welbewuste afstemming. Dat heeft Eureco-Pharma niet aannemelijk gemaakt, dus het verweer wordt verworpen. Het verweer dat Zilveren Kruis in strijd met artikel 34 VWEU zou handelen, omdat zij de paralleldistributie van Imbruvica in Nederland belemmert, wordt eveneens verworpen. Artikel 34 VWEU is namelijk niet van toepassing. Er is dus geen sprake van onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis.

LS&R 1789

Prejudiciële vragen over levering geneesmiddelen aan ziektekostenverzekeraar

Buitenlandse gerechten , LS&R 1789; (Firma Z), http://www.lsenr.nl/artikelen/prejudici-le-vragen-over-levering-geneesmiddelen-aan-ziektekostenverzekeraar

Bundesfinanzhof Duitsland 6 juni 2019, LS&R 1789; C-802/19 (Firma Z) Via MinBuza. Verzoekster heeft vanuit Nederland geneesmiddelen geleverd aan Duitsland. De leveringen heeft verzoekster in rekening gebracht bij de wettelijke ziektekostenverzekeraars. Zij ging er vanuit dat de plaats van levering Nederland was, dat zij gebruik kon maken van de vrijstelling voor intracommunautaire leveringen. Voorts ging zij er vanuit dat de ziektekostenverzekeraars op intracommunautaire verwervingen binnenlandse belasting moesten betalen. Bovendien ging zij ervan uit dat de door haar gegeven prijskortingen de maatstaf van heffing voor btw hadden verlaagd. De Duitse belastingdienst ging niet mee in het standpunt van verzoekster en stelde een aanslag vast; het bezwaar van verzoekster werd afgewezen. Verzoekster heeft beroep in Revision ingesteld waarbij zij in het bijzonder aanvoert dat zij op grond van het arrest van het Hof Elida Gibbs (C-317/94), recht heeft op een belastingcorrectie op grond van een verlaging van de tegenprestatie.

LS&R 1772

Geen beperkte aanspraak op Enbrel door voorkeursbeleid

Rechtbank Den Haag 24 dec 2019, LS&R 1772; ECLI:NL:RBDHA:2019:14242 (Pfizer tegen Zilveren Kruis), http://www.lsenr.nl/artikelen/geen-beperkte-aanspraak-op-enbrel-door-voorkeursbeleid

Vzr. Rechtbank Den Haag 24 december 2019, LS&R 1772; ECLI:NL:RBDHA:2019:14242 (Pfizer tegen Zilveren Kruis) Pfizer stelt in deze zaak de voorgenomen afspraken tussen zorgverzekeraar Zilveren Kruis en zorgaanbieders over de vergoeding voor het geneesmiddel Enbrel en de biosimilars ter discussie. Hoewel het Zilveren Kruis in beginsel vrij staat om met zorgaanbieders de vergoedingen overeen te komen die haar goeddunken, kunnen de afspraken daarover onder omstandigheden jegens derden, zoals Pfizer, in strijd zijn met hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt. Pfizer beroept zich op het Nutricia-arrest en betoogt dat de aanspraak van verzekerden op Enbrel wordt beperkt door het voorkeursbeleid van Zilveren Kruis. Anders dan in het Nutricia-arrest gaat het in deze zaak om onderlinge uitwisselbare geneesmiddelen. Enbrel en de biosimilars bevatten dezelfde werkzame stof, namelijk etanercept. De aanspraak op etanercept wordt niet beperkt door het voorkeursbeleid van Zilveren Kruis, nu deze aanspraak ook bij het voorschrijven van de biosimilars blijft bestaan.

LS&R 1679

Vorderingen tot betaling door Zilveren Kruis c.s. van 100% van het gemiddeld gecontracteerd tarief afgewezen, geen sprake van hinderpaal

Rechtbanken 21 nov 2018, LS&R 1679; ECLI:NL:RBDHA:2018:14001 (Momentum tegen Zilveren Kruis c.s.), http://www.lsenr.nl/artikelen/vorderingen-tot-betaling-door-zilveren-kruis-c-s-van-100-van-het-gemiddeld-gecontracteerd-tarief-afg

Rechtbank Den Haag 21 november 2018, LS&R 1679; ECLI:NL:RBDHA:2018:14001 (Momentum tegen Zilveren Kruis c.s.) Zorgverzekeraars. Zilveren Kruis c.s. heeft zorginkoopcontracten gesloten met gecontracteerde zorgaanbieders om tegen vergoeding zorg aan het verzekerden te leveren. Momentum valt daar niet onder. Zij heeft wel zorg geleverd aan verzekerden met een naturapolis van Zilveren Kruis c.s. De verzekerden ontvangen dus geen volledige vergoeding van de zorgkosten van Zilveren Kruis c.s. Momentum heeft CZ in kort geding gedagvaard en gevorderd CZ te gebieden om aan Momentum of CZ-verzekerden bij naturapolissen ten minste 75% van alle declaraties van Momentum voor de behandeling van CZ-verzekerden, die gebaseerd zijn op het NZa-tarief, te vergoeden. De voorzieningenrechter oordeelde dat het uiterst aannemelijk is dat de verlaging van CZ van 75% naar 50% van de vergoeding aan verzekerden een feitelijke hinderpaal zal zijn. Uiteindelijk heeft de Hoge Raad hetzelfde besloten. Momentum vordert Zilveren Kruis c.s. 75% van het NZa-tarief te betalen. Zij stelt dat Zilveren Kruis c.s. de vergoeding ten onrechte baseert op het gemiddeld gecontracteerd tarief en niet op het NZa-maximumtarief. De hoogte van bijbetaling vormt daarom voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een belemmering van vrije artsenkeuze. De stelling van Momentum berust echter op een verkeerde lezing van het arrest. Juist het gecontracteerd tarief wordt als marktconform aangeduid. Vorderingen afgewezen.

LS&R 1669

Gerechtvaardigd beroep VGZ tot opschorting vergoeding zorgkosten wegens fraudeonderzoek Just Care

Rechtbanken 18 okt 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ), http://www.lsenr.nl/artikelen/gerechtvaardigd-beroep-vgz-tot-opschorting-vergoeding-zorgkosten-wegens-fraudeonderzoek-just-care

Rechtbank Gelderland 18 oktober 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ) Zorgverzekeraar. Just Care is aanbieder van psychologische en psychiatrische zorg en levert een aantal (al dan niet via Turien & Co) VGZ-verzekerden niet-gecontracteerde zorg. In het kader van niet-gecontracteerde zorg krijgt de verzekerde op basis van de polisvoorwaarden van VGZ 75% van de gedeclareerde behandelkosten vergoed. De ingediende declaraties zijn door VGZ en Turien & Co 100% vergoed. Turien & Co heeft deze fout kenbaar gemaakt bij Just Care en heeft in dat verband een totaalbedrag teruggevorderd. Er is een vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Just Care tot stand gekomen, inhoudende dat Just Care een schikkingsbedrag betaalt. Just Care heeft in dat verband nieuwe declaraties bij VGZ ingediend en VGZ is tot verrekening hiervan overgegaan. Just Care heeft een bedrag aan creditnota's ingediend. VGZ stelt dat de creditering ten onrechte heeft plaatsgevonden, omdat het uitkeringen betrof ten behoeve van VGZ-verzekerden. VGZ kan de gevorderde bedragen niet in kort geding laten toewijzen, maar dat neemt niet weg dat aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst. Vorderingen afgewezen

LS&R 1668

Vitamine D prefentiebeleid Menzis in strijd met art. 2.8 Bzv

Rechtbanken 1 nov 2018, LS&R 1668; ECLI:NL:RBGEL:2018:4963 (Goodlife tegen Menzis), http://www.lsenr.nl/artikelen/vitamine-d-prefentiebeleid-menzis-in-strijd-met-art-2-8-bzv

Vzr. Rechtbank Gelderland 1 november 2018, LS&R 1668; ECLI:NL:RBGEL:2018:4963 (Goodlife tegen Menzis) Geneesmiddelen. Colecalciferol (Vitamine D), is vanaf 3.000 IE een geneesmiddel, daaronder een voedingssupplement die vrij verkrijgbaar is. Goodlife heeft een samenwerkingsovereenkomst met Consilient Health strekkende tot exclusieve verkoop van vijf verschillende sterktes. De minister heeft de doseringen 800IE en 1.000IE niet langer als verzekerde prestatie onder de Zorgverzekeringswet aangemerkt. Menzis, zorgverzekeraar, voert ten aanzien van Vitamine D producten een preferentiebeleid en wil één product met sterkte 25.000IE of 30.000IE aanwijzen. Menzis heeft Goodlife uitgenodigd om een offerte uit te brengen voor het leveren van haar Vitamine D-producten in de genoemde doseringen, waarbij Menzis heeft aangegeven dat zij na ontvangst van alle offertes de keuze zal maken voor de partij die de laagste prijs biedt. Goodlife heeft geen offerte uitgebracht en gesteld dat het preferentiebeleid in strijd is met haar eigen doelstelling alsook met die van de wetgever en zorgverzekeraars gezamenlijk. Het prefentiebeleid is in strijd met het bepaalde in art. 2.8 Bzv. Hierdoor zal Goodlife schade lijden. Vorderingen toegewezen.

LS&R 1667

HvJ EU: Vergoeding zorgverzekeraar voor geneesmiddel die niet onder handelsvergunning valt, niet in strijd met EU-wetgeving

Hof van Justitie EU 21 nov 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931 (Novartis Farma tegen AIFA), http://www.lsenr.nl/artikelen/hvj-eu-vergoeding-zorgverzekeraar-voor-geneesmiddel-die-niet-onder-handelsvergunning-valt-niet-in-st

HvJ EU 21 november 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931; C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Geneesmiddelen. Zie eerder [LS&R 1637] Uit het persbericht: De vergoeding door een nationaal ziekteverzekeringssysteem van een geneesmiddel voor een gebruik dat niet onder de handelsvergunning valt (off-label gebruik) is niet in strijd met de EU-wetgeving. Dat geneesmiddel moet echter nog steeds voldoen aan de EU-regels voor geneesmiddelen.

Wordt later aangevuld.

LS&R 1666

DSW c.s. handelen onrechtmatig door sturen brief met ernstige bezwaren t.a.v. zorg Kliniek Naaldwijk

Rechtbanken 24 okt 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.), http://www.lsenr.nl/artikelen/dsw-c-s-handelen-onrechtmatig-door-sturen-brief-met-ernstige-bezwaren-t-a-v-zorg-kliniek-naaldwijk

Rechtbank Rotterdam 24 oktober 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.) Zorgplicht. Zorgverzekeraars DSW c.s. hebben verwijzende tandartsen een brief gestuurd met ernstige bezwaren ten aanzien van de zorg in Kliniek Naaldwijk. Kliniek Naaldwijk geeft aan dat de inhoud van die brief feitelijk onjuist en daarmee onrechtmatig was. Er was geen concrete informatie dat één van de chirurgen bij de kliniek slechte kwaliteit leverde. Op grond van overgelegde omzetcijfers en uitgewerkte voorbeelden van het verwijzingsgedrag van twee tandartsen is aannemelijk dat zij als gevolg van de handelswijze van DSW c.s. mogelijk schade heeft geleden. Schadestaatprocedure toewijsbaar. Vorderingen toegewezen.