Zorgverzekeraars

LS&R 1679

Vorderingen tot betaling door Zilveren Kruis c.s. van 100% van het gemiddeld gecontracteerd tarief afgewezen, geen sprake van hinderpaal

Rechtbanken 21 nov 2018, LS&R 1679; ECLI:NL:RBDHA:2018:14001 (Momentum tegen Zilveren Kruis c.s.), http://www.lsenr.nl/artikelen/vorderingen-tot-betaling-door-zilveren-kruis-c-s-van-100-van-het-gemiddeld-gecontracteerd-tarief-afg

Rechtbank Den Haag 21 november 2018, LS&R 1679; ECLI:NL:RBDHA:2018:14001 (Momentum tegen Zilveren Kruis c.s.) Zorgverzekeraars. Zilveren Kruis c.s. heeft zorginkoopcontracten gesloten met gecontracteerde zorgaanbieders om tegen vergoeding zorg aan het verzekerden te leveren. Momentum valt daar niet onder. Zij heeft wel zorg geleverd aan verzekerden met een naturapolis van Zilveren Kruis c.s. De verzekerden ontvangen dus geen volledige vergoeding van de zorgkosten van Zilveren Kruis c.s. Momentum heeft CZ in kort geding gedagvaard en gevorderd CZ te gebieden om aan Momentum of CZ-verzekerden bij naturapolissen ten minste 75% van alle declaraties van Momentum voor de behandeling van CZ-verzekerden, die gebaseerd zijn op het NZa-tarief, te vergoeden. De voorzieningenrechter oordeelde dat het uiterst aannemelijk is dat de verlaging van CZ van 75% naar 50% van de vergoeding aan verzekerden een feitelijke hinderpaal zal zijn. Uiteindelijk heeft de Hoge Raad hetzelfde besloten. Momentum vordert Zilveren Kruis c.s. 75% van het NZa-tarief te betalen. Zij stelt dat Zilveren Kruis c.s. de vergoeding ten onrechte baseert op het gemiddeld gecontracteerd tarief en niet op het NZa-maximumtarief. De hoogte van bijbetaling vormt daarom voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een belemmering van vrije artsenkeuze. De stelling van Momentum berust echter op een verkeerde lezing van het arrest. Juist het gecontracteerd tarief wordt als marktconform aangeduid. Vorderingen afgewezen.

LS&R 1669

Gerechtvaardigd beroep VGZ tot opschorting vergoeding zorgkosten wegens fraudeonderzoek Just Care

Rechtbanken 18 okt 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ), http://www.lsenr.nl/artikelen/gerechtvaardigd-beroep-vgz-tot-opschorting-vergoeding-zorgkosten-wegens-fraudeonderzoek-just-care

Rechtbank Gelderland 18 oktober 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ) Zorgverzekeraar. Just Care is aanbieder van psychologische en psychiatrische zorg en levert een aantal (al dan niet via Turien & Co) VGZ-verzekerden niet-gecontracteerde zorg. In het kader van niet-gecontracteerde zorg krijgt de verzekerde op basis van de polisvoorwaarden van VGZ 75% van de gedeclareerde behandelkosten vergoed. De ingediende declaraties zijn door VGZ en Turien & Co 100% vergoed. Turien & Co heeft deze fout kenbaar gemaakt bij Just Care en heeft in dat verband een totaalbedrag teruggevorderd. Er is een vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Just Care tot stand gekomen, inhoudende dat Just Care een schikkingsbedrag betaalt. Just Care heeft in dat verband nieuwe declaraties bij VGZ ingediend en VGZ is tot verrekening hiervan overgegaan. Just Care heeft een bedrag aan creditnota's ingediend. VGZ stelt dat de creditering ten onrechte heeft plaatsgevonden, omdat het uitkeringen betrof ten behoeve van VGZ-verzekerden. VGZ kan de gevorderde bedragen niet in kort geding laten toewijzen, maar dat neemt niet weg dat aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst. Vorderingen afgewezen

LS&R 1668

Vitamine D prefentiebeleid Menzis in strijd met art. 2.8 Bzv

Rechtbanken 1 nov 2018, LS&R 1668; ECLI:NL:RBGEL:2018:4963 (Goodlife tegen Menzis), http://www.lsenr.nl/artikelen/vitamine-d-prefentiebeleid-menzis-in-strijd-met-art-2-8-bzv

Vzr. Rechtbank Gelderland 1 november 2018, LS&R 1668; ECLI:NL:RBGEL:2018:4963 (Goodlife tegen Menzis) Geneesmiddelen. Colecalciferol (Vitamine D), is vanaf 3.000 IE een geneesmiddel, daaronder een voedingssupplement die vrij verkrijgbaar is. Goodlife heeft een samenwerkingsovereenkomst met Consilient Health strekkende tot exclusieve verkoop van vijf verschillende sterktes. De minister heeft de doseringen 800IE en 1.000IE niet langer als verzekerde prestatie onder de Zorgverzekeringswet aangemerkt. Menzis, zorgverzekeraar, voert ten aanzien van Vitamine D producten een preferentiebeleid en wil één product met sterkte 25.000IE of 30.000IE aanwijzen. Menzis heeft Goodlife uitgenodigd om een offerte uit te brengen voor het leveren van haar Vitamine D-producten in de genoemde doseringen, waarbij Menzis heeft aangegeven dat zij na ontvangst van alle offertes de keuze zal maken voor de partij die de laagste prijs biedt. Goodlife heeft geen offerte uitgebracht en gesteld dat het preferentiebeleid in strijd is met haar eigen doelstelling alsook met die van de wetgever en zorgverzekeraars gezamenlijk. Het prefentiebeleid is in strijd met het bepaalde in art. 2.8 Bzv. Hierdoor zal Goodlife schade lijden. Vorderingen toegewezen.

LS&R 1667

HvJ EU: Vergoeding zorgverzekeraar voor geneesmiddel die niet onder handelsvergunning valt, niet in strijd met EU-wetgeving

Hof van Justitie EU 21 nov 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931 (Novartis Farma tegen AIFA), http://www.lsenr.nl/artikelen/hvj-eu-vergoeding-zorgverzekeraar-voor-geneesmiddel-die-niet-onder-handelsvergunning-valt-niet-in-st

HvJ EU 21 november 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931; C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Geneesmiddelen. Zie eerder [LS&R 1637] Uit het persbericht: De vergoeding door een nationaal ziekteverzekeringssysteem van een geneesmiddel voor een gebruik dat niet onder de handelsvergunning valt (off-label gebruik) is niet in strijd met de EU-wetgeving. Dat geneesmiddel moet echter nog steeds voldoen aan de EU-regels voor geneesmiddelen.

Wordt later aangevuld.

LS&R 1666

DSW c.s. handelen onrechtmatig door sturen brief met ernstige bezwaren t.a.v. zorg Kliniek Naaldwijk

Rechtbanken 24 okt 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.), http://www.lsenr.nl/artikelen/dsw-c-s-handelen-onrechtmatig-door-sturen-brief-met-ernstige-bezwaren-t-a-v-zorg-kliniek-naaldwijk

Rechtbank Rotterdam 24 oktober 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.) Zorgplicht. Zorgverzekeraars DSW c.s. hebben verwijzende tandartsen een brief gestuurd met ernstige bezwaren ten aanzien van de zorg in Kliniek Naaldwijk. Kliniek Naaldwijk geeft aan dat de inhoud van die brief feitelijk onjuist en daarmee onrechtmatig was. Er was geen concrete informatie dat één van de chirurgen bij de kliniek slechte kwaliteit leverde. Op grond van overgelegde omzetcijfers en uitgewerkte voorbeelden van het verwijzingsgedrag van twee tandartsen is aannemelijk dat zij als gevolg van de handelswijze van DSW c.s. mogelijk schade heeft geleden. Schadestaatprocedure toewijsbaar. Vorderingen toegewezen.

LS&R 1405

Schoonheidssalon vordert verwijdering persoonsgegevens in incidentenregister verzekeringsfraude

Rechtbank Gelderland 19 okt 2016, LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ), http://www.lsenr.nl/artikelen/schoonheidssalon-vordert-verwijdering-persoonsgegevens-in-incidentenregister-verzekeringsfraude

Rechtbank Gelderland 19 oktober 2016, IT 2194; LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ) Onrechtmatige daad. VGZ aan de schoonheidssalon ter attentie van [eiseres] dat zij zich op het standpunt stelt dat de schoonheidssalon nota’s valselijk achteraf heeft opgesteld over de jaren 2010, 2011 en 2012, teneinde verzekerden bij VGZ vergoedingen te laten ontvangen waarop geen recht bestaat. De schoonheidssalon vordert ongedaanmaken an registratie van persoonsgegevens in het incidentenregister Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit en ANBOS wegens verdenking betrokkenheid bij fraude. Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (PIFI); 8Wbp; 16Wbp. Zaak komt weer op de rol voor akte over hetgeen in 4.12 vermeld.

LS&R 1399

Vordering afgifte medische gegevens ex 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure in strijd met goede procesorde

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 nov 2016, LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM), http://www.lsenr.nl/artikelen/vordering-afgifte-medische-gegevens-ex-843a-rv-tijdens-verzoekschriftprocedure-in-strijd-met-goede-p

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 november 2016, IT 2187; LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM) Persoonsgegevens. Medische gegevens. ZLM vordert huisartsenkaart en medische informatie van fysiotherapeutische behandeling die X heeft ondergaan. De incidentele vordering van de verzekeraar tot afgifte van medische gegevens op grond van art. 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure tot het bevelen van een voorlopig deskundigenonderzoek, is in dit stadium, in strijd met een goede procesorde.

LS&R 1363

Boete orthodontist voor onterechte declaraties en publicatie boetebesluit

Rechtbank Rotterdam 5 jul 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (boete orthodontist onterechte declaraties), http://www.lsenr.nl/artikelen/boete-orthodontist-voor-onterechte-declaraties-en-publicatie-boetebesluit

Rechtbank Rotterdam 5 juli 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (Nza legt boete op aan orthodontistpraktijk voor onterechte declaraties)
NZa legt een boete op aan een praktijk voor orthodontie voor verkeerd declareren. De bestuurlijke boete ziet met name op het in afwijking van het door NZa vastgestelde tariefstelsel in rekening brengen van een behandelplan via een praktijk in Duitsland. De praktijk voor orthodontie heeft bezwaar gemaakt tegen de publicatie van het boetebesluit en de voorzieningenrechter gevraagd dit te verbieden. De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe, in die zin dat zij bepaalt dat openbaarmaking van het bestreden besluit slechts plaats mag vinden indien NZa dat doet zonder vermelding van het boetebedrag en de cijfermatige onderbouwing daarvan en dat zij bepaalt dat NZa bij het uitbrengen van een nieuwsbericht de vermelding van die bedragen en de voorgenomen waarschuwing aan eventuele gedupeerden achterwege laat.