LS&R 1669

Gerechtvaardigd beroep VGZ tot opschorting vergoeding zorgkosten wegens fraudeonderzoek Just Care

Rechtbank Gelderland 18 oktober 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ) Zorgverzekeraar. Just Care is aanbieder van psychologische en psychiatrische zorg en levert een aantal (al dan niet via Turien & Co) VGZ-verzekerden niet-gecontracteerde zorg. In het kader van niet-gecontracteerde zorg krijgt de verzekerde op basis van de polisvoorwaarden van VGZ 75% van de gedeclareerde behandelkosten vergoed. De ingediende declaraties zijn door VGZ en Turien & Co 100% vergoed. Turien & Co heeft deze fout kenbaar gemaakt bij Just Care en heeft in dat verband een totaalbedrag teruggevorderd. Er is een vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Just Care tot stand gekomen, inhoudende dat Just Care een schikkingsbedrag betaalt. Just Care heeft in dat verband nieuwe declaraties bij VGZ ingediend en VGZ is tot verrekening hiervan overgegaan. Just Care heeft een bedrag aan creditnota's ingediend. VGZ stelt dat de creditering ten onrechte heeft plaatsgevonden, omdat het uitkeringen betrof ten behoeve van VGZ-verzekerden. VGZ kan de gevorderde bedragen niet in kort geding laten toewijzen, maar dat neemt niet weg dat aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst. Vorderingen afgewezen

4.9. In het licht van de geldende criteria aangaande de toewijsbaarheid van een geldvordering in kort geding voert het op basis van al het vorenstaande te ver om Just Care in dit kort geding tot terugbetaling van het volledige bedrag van ruim € 1,1 miljoen te veroordelen, omdat de vordering en de hoogte daarvan onvoldoende zijn komen vast te staan. In de eerste plaats staat niet zonder meer vast dat in alle onderzochte dossiers ten onrechte specialistische GGZ is gedeclareerd zonder dat aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. In de tweede plaats kan evenmin worden vastgesteld, mocht dat zo zijn, tot welk bedrag door VGZ dan mag worden teruggevorderd. Er bestaat een mogelijkheid en het is zelfs waarschijnlijk dat in het bedrag dat in dit kort geding wordt teruggevorderd bedragen zitten die Turien & Co heeft uitbetaald op basis van een volmacht van VGZ en dat zijn bedragen waarvan niet zonder meer kan worden aangenomen dat VGZ die als onverschuldigd betaald van Just Care kan terugvorderen. Dat zou Turien & Co zelf moeten doen, tenzij zij haar vordering aan VGZ heeft gecedeerd, maar daarvan is niet gebleken. Verder kan sprake zijn van een dubbeltelling in de gevorderde bedragen, in die zin dat in het bedrag van € 1,1 miljoen ten aanzien van de negentien onderzochte dossiers ook verdisconteerd zit de kwestie waarop de vaststellingsovereenkomst betrekking heeft en die ziet op de 100% uitbetaling waar slechts recht bestond op 75%. Ten slotte zou in het thans gevorderde bedrag een deel eigen risico van de verzekerden van VGZ kunnen zijn meegenomen.

4.10. Hoewel dit alles ertoe leidt dat de door VGZ in reconventie gevorderde bedragen niet in kort geding kunnen en zullen worden toegewezen, neemt dat niet weg dat wel aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Daarbij komt dat Just Care ter zitting heeft verklaard dat zij het verlenen van specialistische GGZ inmiddels heeft gestaakt, mede vanwege door de Inspectie voor Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen. Het is aannemelijk dat VGZ op basis van de door Just Care gedane declaraties een substantiële vordering uit onverschuldigde betaling op Just Care heeft. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom alleszins gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst.