Hof benoemt NZa-deskundige voor vaststelling van Nederlandse prestatiebeschrijvingen en passende tarieven

Hof Den Haag 11 november 2025, LS&R 2431; ECLI:NL:GHDHA:2025:3063 (Avéro Achmea tegen [geïntimeerde]). In het hoger beroep tussen Avéro Achmea en een inmiddels overleden verzekerde is aan de orde of in het buitenland verleende zorg met een kostbaar geneesmiddel als verzekerde zorg onder de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt, hoewel voor het geneesmiddel destijds in Nederland nog geen handelsvergunning gold. Dit arrest bevat nog geen inhoudelijk oordeel over die dekkingsaanspraak. Nadat het hof in een eerder arrest van 7 oktober 2025 een aangepaste vraagstelling had voorgesteld, stemden beide partijen in met die vragen en met de benoeming van een beleidsmedewerker van de Nederlandse Zorgautoriteit als deskundige. De verzekerde verzocht daarnaast om twee extra deskundigen, maar het hof acht de kwestie voldoende belegd bij de NZa als enige deskundige.

De deskundige moet beoordelen of voor de in maart en april 2018 verleende zorg Nederlandse dbc-zorgproducten, overige zorgproducten of andere prestatiebeschrijvingen in de zin van artikel 35 Wmg waren vastgesteld. Voor zover vaste of maximumtarieven golden, moet zij deze vaststellen. Bij vrije tarieven, of wanneer geen prestatiebeschrijving of tarief van de NZa bestond, moet zij beoordelen welke tarieven naar Nederlandse marktomstandigheden passend waren, met inachtneming van de onderwerpen uit het eerdere arrest van 21 juni 2022. Wanneer de nota’s en specificaties onvoldoende informatie bevatten, moet de deskundige met partijen overleggen over de wijze waarop de ontbrekende gegevens kunnen worden verkregen. Avéro Achmea moet binnen een week het volledige procesdossier aan de deskundige verstrekken. Het hof benoemt tevens een raadsheer-commissaris en bepaalt dat de deskundige partijen gelegenheid moet bieden opmerkingen en verzoeken over het onderzoek en het conceptrapport in te dienen. Het deskundigenbericht moest vóór 1 februari 2026 worden uitgebracht. Iedere verdere beslissing, waaronder het uiteindelijke oordeel over de dekking en de hoogte van een eventuele vergoeding, wordt aangehouden.

3  Beslissing

Het hof:

3.1.

Bepaalt dat een deskundigenonderzoek wordt verricht naar de volgende vragen:

Waren ten tijde van de behandeling van [geïntimeerde] in maart en/of april 2018 dbc-zorg- en/of overige producten en/of anderszins prestatiebeschrijvingen in de zin van artikel 35 Wmg vastgesteld die passen bij de zorg die [geïntimeerde] blijkens de nota’s die als productie 14 bij de inleidende dagvaarding in het geding zijn gebracht, heeft genoten? Indien u deze vraag op basis van de nota’s en de specificaties daarbij, in het bijzonder ook de rapportage die als onderdeel van productie 18 bij de inleidende dagvaarding in het geding is gebracht, niet kunt beantwoorden, wilt u zich dan met partijen verstaan over hoe de ontbrekende informatie alsnog kan worden achterhaald?

Voor zover sprake was van vaste of maximumtarieven in Nederland: welke?

Voor zover sprake was van vrije tarieven in Nederland, dan wel geen sprake was van een door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijving of tarief (dbc-zorg- of overig product): wat waren naar uw oordeel naar Nederlandse marktomstandigheden geldende of passende tarieven, rekening houdend met de in 6.4.18-19 van het arrest van 21 juni 2022 genoemde onderwerpen?

Heeft u verder nog opmerkingen die naar uw oordeel voor de beoordeling van deze zaak van belang zouden kunnen zijn?

3.2.

Benoemt tot deskundige ter beantwoording van deze vragen:

Nederlandse Zorgautoriteit

mevrouw [naam] MSc, beleidsmedewerker tweedelijns somatische zorg, Directie Regulering (aanwezig vanaf 17 november 2025)

Postbus 3017

3502AU Utrecht

e-mail: [e-mailadres 1]

telefoonnummer: [telefoonnummer]

voor hulp bij digitale aanlevering van stukken: [e-mailadres 2]; zie ook https://www.nza.nl/over-de-nza/veilig-gegevens-aanleveren