NZa hoefde niet nader te onderzoeken of vergoeding voor niet-gecontracteerde MSR-zorg een hinderpaal vormde

CBb 14 juli 2026, LS&R 2449; ECLI:NL:CBB:2026:323 (Medinello Revalidatiezorg B.V. tegen NZa). Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het handhavingsverzoek van revalidatiezorgaanbieder Medinello tegen Zilveren Kruis terecht heeft afgewezen. Medinello leverde in 2024 medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR-zorg) zonder contract met Zilveren Kruis. Voor verzekerden met een naturapolis vergoedde Zilveren Kruis maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor zij de zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders had ingekocht. Medinello stelde dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde MSR-zorg bij zelfstandige behandelcentra (zbc’s) zo laag was dat verzekerden feitelijk werden belemmerd om voor haar zorg te kiezen, in strijd met het hinderpaalcriterium van artikel 13 Zvw. Het College oordeelt dat Medinello belanghebbende is bij haar handhavingsverzoek en voldoende procesbelang heeft, onder meer omdat zij aannemelijk heeft gemaakt in 2024 financieel nadeel te hebben geleden doordat zij het niet-vergoede deel uit coulance niet bij haar patiënten in rekening bracht.

Volgens het College hoefde de NZa naar aanleiding van het verzoek van Medinello geen aanvullend onderzoek te doen. Op grond van artikel 79 lid 1 Wmg mag de NZa geen aanwijzing geven over de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in individuele gevallen. De NZa mocht haar beoordeling daarom beperken tot het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis. Daarbij mocht Zilveren Kruis het gemiddelde gecontracteerde tarief voor MSR-zorg door zbc’s als uitgangspunt nemen en hoefde zij niet uit te gaan van het door Medinello gehanteerde NZa-integraal tarief of van het gemiddelde gecontracteerde tarief voor MSR-zorg door ziekenhuizen. Het gehanteerde percentage van 75% is volgens de aangehaalde rechtspraak als uitgangspunt toegestaan; bovendien kende Zilveren Kruis een hardheidsclausule en had Medinello niet weersproken dat het onderzochte vergoedingenbeleid ook op MSR-zorg werd toegepast. De NZa had daarmee voldoende gemotiveerd dat Zilveren Kruis artikel 13 Zvw in 2024 niet had overtreden en hoefde geen nader onderzoek te verrichten. Ook het beroep op artikel 4 van de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw slaagt niet, omdat die regeling ziet op het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen en niet verplicht tot bekendmaking van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Het beroep van Medinello is daarom ongegrond.

8.3

Volgens Medinello had de NZa naar aanleiding van haar handhavingsverzoek nader onderzoek moeten doen naar het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis voor MSR-zorg bij niet-gecontracteerde zbc’s. Medinello stelt zich op het standpunt dat de vergoeding die Zilveren Kruis betaalt voor specifieke producten/behandelingen binnen de MSR-zorg sinds 2024 substantieel lager is dan de vergoeding die Zilveren Kruis betaalt aan (zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde) ziekenhuizen voor deze vorm van zorg, en dat een zeer fors deel van de rekening van Medinello daardoor niet wordt vergoed door Zilveren Kruis. De resterende vergoeding was volgens Medinello zodanig laag dat verzekerden een feitelijke hinderpaal ervaarden om zich te wenden tot een andere zorgaanbieder dan een (gecontracteerd) ziekenhuis. Medinello heeft haar standpunt met een aantal concrete voorbeelden toegelicht. Medinello heeft in een tabel voor een aantal declaratiecodes de maximumtarieven opgenomen van Zilveren Kruis voor niet-gecontracteerde behandeling in een ziekenhuis, en buiten een ziekenhuis (dat geldt voor zbc’s). In een andere tabel berekent Medinello voor een aantal declaratiecodes het bedrag dat de verzekerde niet vergoed krijgt door het door haar gedeclareerde tarief (het NZa integraal tarief), te verminderen met de vergoeding die de verzekerde van Zilveren Kruis krijgt voor een behandeling in een zbc.

8.4

Het College is van oordeel dat de NZa in het handhavingsverzoek van Medinello geen aanleiding heeft hoeven zien om nader onderzoek te doen in aanvulling op het onderzoek dat zij al had verricht. Het College licht dit hierna toe.

8.5

Op grond van artikel 79, eerste lid, van de Wmg mag de NZa geen aanwijzing geven over de hoogte van de vergoeding die een zorgverzekeraar bepaalt voor niet-gecontracteerde zorg in individuele gevallen. De NZa heeft daarom terecht tot uitgangspunt genomen dat haar beoordeling van de naleving van artikel 13 van de Zvw zich beperkt tot een beoordeling op het niveau van het vergoedingenbeleid van de zorgverzekeraar.

8.5.1

Medinello heeft de bevindingen van de NZa bij haar onderzoek naar aanleiding van het handhavingsverzoek van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze niet betwist. Ook de gevolgtrekkingen die de NZa daaraan heeft verbonden met betrekking tot het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis voor niet-gecontracteerde zorg heeft Medinello niet bestreden. Het door Zilveren Kruis als uitgangspunt gehanteerde vergoedingenpercentage van 75 voldoet aan het beleid dat de NZa heeft neergelegd in de beleidsregel toezichtkader zorgplicht (Th-BR-025). Dit percentage is door de Hoge Raad in het genoemde arrest over Conductore/Zilveren Kruis en Interpolis als uitgangspunt toegestaan aan zorgverzekeraars. De Hoge Raad is daar in het genoemde arrest van 9 december 2022 niet op teruggekomen. Verder heeft de NZa onderzocht of de zorgverzekeraars een hardheidsclausule in hun vergoedingenbeleid kennen, en of daaraan in voorkomende gevallen daadwerkelijk toepassing wordt gegeven. Ook aan dit criterium voldoet Zilveren Kruis volgens de NZa en dat is niet weersproken door Medinello. Medinello heeft ook niet weersproken dat Zilveren Kruis het door de NZa onderzochte vergoedingenbeleid ook toepaste op MSR-zorg. Dat betekent dat de NZa voorshands voldoende heeft gemotiveerd dat Zilveren Kruis artikel 13 van de Zvw niet heeft overtreden in 2024.

8.5.2

Volgens Medinello had de NZa nader onderzoek moeten doen, omdat de vergoedingen die Zilveren Kruis biedt voor niet-gecontracteerde MSR-zorg, afgezet tegen het door Medinello gehanteerde NZa-integraal tarief en afgezet tegen de vergoeding die Zilveren Kruis biedt voor niet-gecontracteerde behandeling binnen een ziekenhuis, resulteert in een dusdanig hoge eigen bijdrage voor de verzekerde dat deze een belemmering ondervindt om zich voor behandeling te wenden tot een zbc. Dit betoog slaagt niet. Uit de overweging van de Hoge Raad over het uitgangstarief onder 3.4.2 van het arrest van 9 december 2022, dat hiervoor is vermeld, volgt dat Zilveren Kruis voor de berekening van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg het door haar gemiddelde gecontracteerde tarief als uitgangspunt mocht nemen. Zilveren Kruis hoefde dus niet uit te gaan van het NZa-integraal tarief als uitgangspunt. Welk tarief een individuele zorgaanbieder aan de patiënt rekent voor niet-gecontracteerde zorg, is niet van belang voor de beoordeling van het vergoedingenbeleid van een zorgverzekeraar. Dat tarief ligt immers in het domein van de zorgaanbieder en niet dat van de zorgverzekeraar.

8.5.3

Het verschil tussen het gemiddeld gecontracteerde tarief voor MSR-zorg door ziekenhuizen en het gemiddeld gecontracteerde tarief voor MSR-zorg door zbc’s is het gevolg van de overeenkomsten die Zilveren Kruis met aanbieders uit deze twee categorieën heeft gesloten. Medinello is een zbc en geen ziekenhuisinstelling, zodat Zilveren Kruis uit mag gaan van het gemiddeld gecontracteerde tarief met zbc’s. Zilveren Kruis hanteert bij zowel ziekenhuizen als zbc’s hetzelfde kortingspercentage als uitgangspunt met een hardheidsclausule.

8.5.4

De argumenten van Medinello waarom de NZa nader onderzoek had moeten doen naar het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis falen dus.