LS&R 1962

Plastische chirurgie na maagverkleining moet worden vergoed door zorgverzekeraar

Rechtbank Gelderland 9 juni 2021, LS&R 1962; ECLI:NL:RBGEL:2021:2862 (Eiseres tegen Menzis) Eiseres is verzekerd bij Menzis en wil dat haar plastisch chirurgische operatie wordt vergoed. Na een maagverkleining heeft eiseres last van huidoverschot, die zij graag door een plastisch chirurg wil laten verwijderen. Menzis heeft meerdere aanvragen van eiseres afgewezen, omdat eiseres volgens hen niet voldoet aan het PRS3 (Pittsburgh Rating Scale) vereiste. De rechtbank moet de vraag beantwoorden of er sprake is van een verminking. Hierbij geeft de rechtbank de voorkeur aan de bevindingen van de behandelend arts van eiser boven die van de geneeskundige specialist van Menzis. Omdat de behandelend arts heeft aangegeven dat er inderdaad sprake is van een verminking, volgt de rechtbank dit standpunt en oordeelt zij dat de operatie voor vergoeding in aanmerking komt. 

4.11. Tegenover het oordeel van de behandelend chirurg staat dus dat van Menzis, op basis van haar adviserend geneeskundige. In dat verband stelt de kantonrechter voorop dat bij de beoordeling van de vraag of een medische behandeling noodzakelijk is vanwege, in dit geval, een verminking in de zin van de polis en het Bzv, het primaat ligt bij de behandelend arts, in dit geval de plastisch chirurg. Menzis mag, temeer nu het gaat om een professionele inschatting van een specialist, die, ondanks de objectivering aan de hand van de PRS, subjectieve elementen bevat, niet simpelweg op diens ‘stoel gaan zitten’. De plastisch chirurg heeft [eisende partij] bovendien in persoon gezien. Hij heeft aan de hand van directe waarnemingen een professioneel oordeel kunnen geven of daadwerkelijk sprake is van verminking en zo ja in welke PRS-graad en dus niet alleen aan de hand van foto’s (zoals de adviserend geneeskundige van Menzis).