LS&R 1679

Vorderingen tot betaling door Zilveren Kruis c.s. van 100% van het gemiddeld gecontracteerd tarief afgewezen, geen sprake van hinderpaal

Rechtbank Den Haag 21 november 2018, LS&R 1679; ECLI:NL:RBDHA:2018:14001 (Momentum tegen Zilveren Kruis c.s.) Zorgverzekeraars. Zilveren Kruis c.s. heeft zorginkoopcontracten gesloten met gecontracteerde zorgaanbieders om tegen vergoeding zorg aan het verzekerden te leveren. Momentum valt daar niet onder. Zij heeft wel zorg geleverd aan verzekerden met een naturapolis van Zilveren Kruis c.s. De verzekerden ontvangen dus geen volledige vergoeding van de zorgkosten van Zilveren Kruis c.s. Momentum heeft CZ in kort geding gedagvaard en gevorderd CZ te gebieden om aan Momentum of CZ-verzekerden bij naturapolissen ten minste 75% van alle declaraties van Momentum voor de behandeling van CZ-verzekerden, die gebaseerd zijn op het NZa-tarief, te vergoeden. De voorzieningenrechter oordeelde dat het uiterst aannemelijk is dat de verlaging van CZ van 75% naar 50% van de vergoeding aan verzekerden een feitelijke hinderpaal zal zijn. Uiteindelijk heeft de Hoge Raad hetzelfde besloten. Momentum vordert Zilveren Kruis c.s. 75% van het NZa-tarief te betalen. Zij stelt dat Zilveren Kruis c.s. de vergoeding ten onrechte baseert op het gemiddeld gecontracteerd tarief en niet op het NZa-maximumtarief. De hoogte van bijbetaling vormt daarom voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een belemmering van vrije artsenkeuze. De stelling van Momentum berust echter op een verkeerde lezing van het arrest. Juist het gecontracteerd tarief wordt als marktconform aangeduid. Vorderingen afgewezen.

5.2. Momentum stelt dat de Hoge Raad weliswaar in het arrest heeft geoordeeld dat een vergoeding van 75 – 80 % van het marktconforme tarief geen hinderpaal is, maar dat dat Zilveren Kruis niet kan baten, nu het marktconforme tarief – op grond van de polisvoorwaarden van CZ – in de zaak waarin arrest is gewezen gelijk was aan het NZa-maximumtarief. De stellingen van Momentum berusten echter op een verkeerde lezing van het arrest en de daaraan voorafgaande uitspraken van de voorzieningenrechter en het hof, waarin juist het gemiddeld gecontracteerd tarief als marktconform wordt geduid. De voorzieningenrechter heeft dit, zoals hiervoor onder 3.8. weergegeven, ook als zodanig verwoord: Niet het wettelijk maximumtarief, maar het lagere tarief dat CZ gemiddeld genomen voor het bewuste type zorg dient te betalen aan een gecontracteerde zorgaanbieder vormt het marktconforme tarief. Dit is nadien bevestigd in de jurisprudentie (hof Arnhem-Leeuwarden 26 augustus 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:6682, rov. 4.13; rechtbank Zeeland-West-Brabant 24 juni 2016, ECLI:RBZWB:2016:3891, rov. 4.5; hof Arnhem-Leeuwarden 23 januari 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:710, rov. 4.10) en door de NZa (zie 3.13). De stelling van Momentum dat slechts van het maximumtarief mag worden afgeweken indien een zorginkoopcontract wordt gesloten, zodat – nu Momentum een niet gecontracteerde aanbieder is – Zilveren Kruis niet mag afwijken van het wettelijk maximumtarief (zie dagvaarding 6.18-6.20), gaat reeds op grond van het voorgaande niet op.

5.4. Voor zover Momentum bedoelt te betogen dat het gemiddeld gecontracteerd tarief zo laag is dat net als vóór 2014 sprake is van een feitelijke hinderpaal voor verzekerden, verwerpt de rechtbank dit betoog. Van een hinderpaal voor de verzekerden – waar artikel 13 Zvw en het arrest van de Hoge Raad op zien – is immers reeds geen sprake, nu vast staat dat Momentum het niet vergoede deel van de zorgkosten die zij bij Zilveren Kruis c.s. in rekening brengt, zelf niet in rekening brengt bij haar patiënten die de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. zijn. Voor zover dan ook al juist zou zijn dat Momentums bedrijfsvoering in gevaar is gekomen door de hoogte van de door Zilveren Kruis betaalde vergoedingen (hetgeen niet is komen vast te staan), is dat te wijten aan haar eigen keuze om het niet door Zilveren Kruis vergoede deel noch geheel noch gedeeltelijk aan haar patiënten in rekening te brengen, hetgeen voor haar risico komt.

5.5. De rechtbank verwerpt voorts de stelling dat Zilveren Kruis haar informatieverplichting heeft geschonden doordat zij geen inzicht geeft in de wijze waarop het gemiddeld gecontracteerd tarief is vastgesteld en wat dit precies inhoudt. Uit het door Zilveren Kruis in noot 4 van de pleitnota genoemde besluit van de NZa met kenmerk 278947 kan worden afgeleid dat volgens de NZa Zilveren Kruis voldoet aan de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. De rechtbank sluit zich bij dit oordeel aan. Bovendien heeft Zilveren Kruis ter zitting een nadere toelichting gegeven op de wijze van totstandkoming van het gemiddeld gecontracteerd tarief, zie hierna onder 5.17.

5.6. Ter zitting heeft Momentum voorts te kennen gegeven op de hoogte te zijn van het feit dat voor het jaar 2019 het gemiddeld gecontracteerd tarief van Zilveren Kruis c.s. 92 % is van het NZa-tarief. Ook waar Momentum stelt dat een vergoeding gerelateerd aan een gemiddeld gecontracteerd tarief dat op geen enkele wijze is te herleiden tot een marktconform tarief in strijd is met het systeem van de wet, kan de rechtbank haar in haar stellingen dus niet volgen.