Zilveren Kruis moet declaraties uit het verleden aan haar verzekerden vergoeden

Rechtbank Noord-Holland 3 januari 2023, LS&R 2161; ECLI:NL:RBNHO:2023:6 (Zilveren Kruis tegen Regenboog Apotheek) Regenboog Apotheek is een apotheek die als enige in Nederland het ADHD-medicijn dexmethylfenidaat bereidt en levert. Zilveren Kruis weigert dit medicijn te vergoeden aan hun verzekerden, tenzij andere medicijnen onvoldoende effectief zijn of te veel bijwerkingen hebben. Regenboog Apotheek heeft in kort geding gevorderd dat Zilveren Kruis veroordeeld wordt om dexmethylfenidaat te vergoeden als het voorgeschreven is door een arts onder de gestelde voorwaarden. De voorzieningenrechter wees de vordering af omdat de zaak te complex was voor behandeling in kort geding. Het Hof oordeelde later in hoger beroep dat voldoende aannemelijk is dat de bodemrechter de vorderingen van Regenboog Apotheek zou toewijzen, en veroordeelde Zilveren Kruis om het medicijn te vergoeden onder de gestelde voorwaarden. Nu is er discussie over of deze veroordeling alleen geldt voor nieuwe gevallen na 1 november 2022 of ook voor de al eerder verleende zorg door Regenboog Apotheek. De voorzieningenrechter oordeelt dat Zilveren Kruis een verplichting heeft om declaraties uit het verleden alsnog te vergoeden en dat de dwangsom alleen is gekoppeld aan gevallen na 1 november 2022.

4.7. Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de voorzieningenrechter onmiskenbaar dat het Hof van oordeel is dat Zilveren Kruis tegenover haar verzekerden een verplichting heeft om de declaraties uit het verleden alsnog te vergoeden.

4.10. Regenboog Apotheek stelt dat het woord “verleende” in de beslissing zowel kan zien op zorg die al is verleend ten tijde van het wijzen van het arrest, als op zorg die nog zal worden verleend. De voorzieningenrechter is dat met Regenboog Apotheek eens, maar dat leidt nog niet tot het oordeel dat het Hof dus bedoeld zal hebben de dwangsom ook op te leggen voor ‘oude gevallen’.

4.12. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter geldt dat argument voor de nog te verlenen zorg vanaf de datum van het arrest van het Hof. Met zijn rechtsoverweging 4.44 (hiervoor onder 4.8 geciteerd) heeft het Hof daarom bedoeld dat, vanaf het wijzen van haar arrest, het financiële belang van Regenboog Apotheek beschermd moet worden door het opleggen van een dwangsom. Als geen dwangsom zou worden opgelegd dan zou Zilveren Kruis wellicht niet aan het arrest voldoen en dan zou zich de situatie blijven voordoen dat patiënten een drempel ervaren om dexmethylfenidaat af te nemen en het daarom niet doen. De dwangsom was bedoeld om Zilveren Kruis ertoe te bewegen haar vergoedingsbeleid aan te passen zodat Regenboog Apotheek geen financiële schade lijdt en verzekerden geen drempel ervaren als het de toegang tot de zorg betreft.

4.14. Ten slotte merkt de voorzieningenrechter nog het volgende op. Een dwangsom, eenmaal verbeurd, komt ten volle toe aan de partij die de veroordeling heeft verkregen.10 Als het standpunt van Regenboog Apotheek juist zou zijn, dan zou dat betekenen dat Zilveren Kruis aan Regenboog Apotheek een dwangsom verschuldigd zou worden, indien Zilveren Kruis een vergoeding aan haar verzekerde zou weigeren voor eerder verleende zorg. Daarvoor kan de dwangsom niet bedoeld zijn.

4.15. De conclusie is dan ook dat de voorzieningenrechter de tweede vraag in het voordeel van Zilveren Kruis beantwoordt. In zoverre is de vordering toewijsbaar.