Slechts 50% van niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden, is opwerping hinderpaal
HR 11 juli 2014, LS&R 941 (CZ tegen Momentum)
Zorgverzekering. Momentum is een instelling die ambulante tweedelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ) biedt, waaronder verslavingszorg. Voor de verlening van zorg heeft Momentum geen overeenkomst gesloten met CZ. Het overgrote deel van de patiënten van Momentum die bij CZ zijn verzekerd heeft een verzekering met naturadekking. De verzekeringsvoorwaarden van CZ voor 2013 geven bij een verzekering met naturadekking in het geval van tweedelijns GGZ bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, een vergoeding van 50%. In 2012 was dit 75% en voor andere niet-gecontracteerde zorg geldt in 2013 ook een vergoeding van 75%. Volgens Momentum handelt CZ jegens haar onrechtmatig door de vergoeding te beperken tot 50% en hiermee in strijd met art. 13 Zvw doordat zij voor haar verzekerden een feitelijke hinderpaal opwerpt om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder als Momentum te wenden. Door zowel de voorzieningenrechter als het hof is CZ veroordeeld om de zorg van Momentum te behandelen conform het vergoedingenniveau dat CZ in 2012 hanteerde. De Hoge Raad verwerpt het beroep van CZ tegen deze beslissing.
3.5.6. Hoewel het onderdeel terecht aanvoert dat het hinderpaal-criterium niet als een eis van Unierecht uit het arrest Müller-Fauré kan worden afgeleid, blijkt uit het voorgaande dat bij de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet, en in het bijzonder art. 13 daarvan, zowel door de minister als door het parlement uitdrukkelijk tot uitgangspunt is genomen dat de korting op de vergoeding niet dusdanig hoog (en de vergoeding derhalve niet dusdanig laag) mag zijn, dat dit een belemmering vormt voor de toegankelijkheid van niet-gecontracteerde zorg voor de verzekerde in kwestie.
Voor deze afweging is, naast enerzijds de wens om de kosten van de zorg te beheersen en anderzijds de (vermeende) gevolgen die uit het Unierecht voortvloeien, mede van belang geweest de wens om de vrije artsenkeuze ook bij een naturapolis in bepaalde mate te waarborgen. Het enkele feit dat het arrest Müller-Fauré geen basis biedt voor het hinderpaal-criterium, brengt dan ook niet mee dat het hinderpaal-criterium bij de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw betekenis mist.
3.5.7. Op grond van het voorgaande moet worden geconcludeerd dat art. 13 lid 1 Zvw aldus moet worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
3.6.2. (...) Gelet op het voorgaande geeft het oordeel van het hof dat CZ onrechtmatig jegens Momentum handelt als de hoogte van de thans door haar gehanteerde vergoeding een hinderpaal oplevert, geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is het niet onvoldoende gemotiveerd. Daarbij is van belang dat art. 13 lid 1 Zvw, gelet op de totstandkomingsgeschiedenis daarvan zoals hiervoor in 3.5.2 weergegeven, mede de bescherming van het vrije verkeer van diensten beoogt, waarbij zowel de belangen van de dienstenontvanger als die van de dienstverlener zijn betrokken.
3.7.2. (...) Het onderdeel bestrijdt niet dat een vergoeding van 50% als zodanig een belemmering vormt voor verzekerden om niet-gecontracteerde zorg te betrekken, en evenmin dat het hof geen andere gegevens dan de genoemde praktijknorm had, waarop het een wel acceptabele vergoeding had kunnen baseren. Tegen die achtergrond, in het bijzonder in het licht van het partijdebat dat in deze kortgedingprocedure is gevoerd, is het oordeel van het hof niet onbegrijpelijk. Het onderdeel faalt derhalve.
