Medische dienst  

HR 23 november 2012, LJN BX7264 (De Erven van betrokkene 1 tegen verweerders)

Beroepsaansprakelijkheid gynaecoloog. Bewijs. Omkeringsregel; vereisten, strekking en ratio. Voorwaarde dat specifieke gevaar door normovertreding aanmerkelijk moet zijn vergroot, geen geldend recht. Tegenbewijs met betrekking tot alternatieve oorzaken.

3.7 Ingevolge vaste rechtspraak strekt de omkeringsregel ertoe dat in bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op de hoofdregel van art. 150 Rv in dier voege dat het bestaan van causaal verband (in de zin van condicio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige daad of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken bewijst - waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt - dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor toepassing van deze regel is vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade, en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het (specifieke) gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt (vgl. HR 29 november 2002, LJN AE7345, NJ 2004/304, HR 29 november 2002, LJN AE7351, NJ 2004/305, HR 19 maart 2004, LJN AO1299, NJ 2004/307, HR 9 april 2004, LJN AO3170, NJ 2004/308, HR 8 april 2005, NJN AR8876, NJ 2005/284, HR 19 december 2008, LJN BG1890, NJ 2009/28).

Gelet op het voorgaande heeft het hof terecht geoordeeld dat de voorwaarde dat het specifieke gevaar aanmerkelijk moet zijn vergroot, geen geldend recht is. De klacht stuit daarop af.

3.8 Het derde onderdeel klaagt dat het hof miskent dat voor de toepassing van de omkeringsregel geen plaats is indien het causaal verband tussen de normschending en de schade met te veel onzekerheid is omgeven.

De omkeringsregel dient ertoe om "een laatste restje causaliteitsonzekerheid" te overbruggen, zo luidt de klacht, en niet om een causaal verband aan te nemen op basis van niet meer dan een hypothese gevolgd door toepassing van de omkeringsregel, die daarvoor niet is bedoeld. In ieder geval had het hof zijn oordeel nader moeten motiveren gelet op een aantal met name genoemde omstandigheden die door de gynaecoloog zijn aangevoerd, te weten: (i) het "traject" van asfyxie via depletie van de antenatale glycogeenvoorraad tot de postnatale hypoglycaemieën is in theorie uiteengezet door het driemanschap, maar is niet vastgesteld, (ii) de deskundigenberichten geven geen aanwijzingen voor een langdurige en ernstige asfyxie, (iii) in het rapport van de partij-deskundige Koppe worden andere oorzaken meer waarschijnlijk geacht, en (iv) de gynaecoloog heeft zich op het standpunt gesteld dat direct na de geboorte een dusdanige hoeveelheid glucose werd toegediend dat de voorraad niet behoefde te worden aangesproken en dus geen rol kan hebben gespeeld.

3.9 Het onderdeel faalt. Blijkens zijn hiervoor onder 3.3 weergegeven overwegingen heeft het hof onderzocht of aan de onder 3.7 beschreven vereisten voor de toepassing van de omkeringsregel is voldaan. Het heeft vastgesteld - kort samengevat - dat sprake is van een normschending (geen permanente CTG-registratie), dat de geschonden norm strekte tot bescherming tegen een specifiek gevaar ((blijvend) hersenletsel door foetaal zuurstoftekort), en dat voldoende aannemelijk is geworden dat dit specifieke gevaar zich heeft verwezenlijkt nu vaststaat dat [betrokkene 3] blijvend ernstig hersenletsel heeft opgelopen. Het heeft voorts geoordeeld dat niet aannemelijk is gemaakt dat deze schade ook zonder de normschending zou zijn ontstaan. Dat oordeel getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting, is niet onbegrijpelijk en is toereikend gemotiveerd. Met de vaststelling van deze omstandigheden stond het het hof vrij om met toepassing van de omkeringsregel het condicio sine qua non-verband tussen de normschending en het ontstaan van de schade aan te nemen. In gevallen als de onderhavige is het immers, gelet op de bescherming die de geschonden norm beoogt te bieden, redelijk, behoudens tegenbewijs, ervan uit te gaan dat, als het gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te verbieden, zich heeft verwezenlijkt, zulks een gevolg moet zijn geweest van deze normschending. De ratio van de omkeringsregel brengt mee dat in gevallen als het onderhavige de onzekerheid omtrent het exacte verloop van de gebeurtenissen voor risico komt van degene die de desbetreffende norm heeft geschonden zodat, anders dan het onderdeel kennelijk veronderstelt, dat verloop in die gevallen in zoverre niet door de benadeelde behoeft te worden gesteld en, in geval van betwisting, bewezen. De klacht stuit daarop af.

3.10 Het vijfde onderdeel is gericht tegen rov. 2.21 - 2.23 waarin het hof oordeelt dat de erven er niet in zijn geslaagd voldoende aannemelijk te maken dat het hersenletsel van [betrokkene 3] ook (in deze mate) zou zijn opgetreden indien wel adequate CTG-registratie had plaatsgevonden. Het klaagt onder meer dat het hof heeft miskend dat voor het hier te leveren tegenbewijs niet vereist is dat de erven tegendeelbewijs leveren, althans aannemelijk maken dat de normschending niet de oorzaak van de schade is, maar ook kunnen volstaan met het aannemelijk maken dat de schade door mogelijk andere oorzaken is of kan zijn ontstaan. Het verwijt het hof dat het ten onrechte niet is ingegaan op de twijfels die ten processe zijn blijven bestaan, maar zich heeft beperkt tot het oordeel dat de erven niet aannemelijk hebben gemaakt dat sprake was van diabetes gravidarum, dan wel hyperinsulinisme anderszins (onderdeel 5a).

3.11 Ook deze klacht faalt. Zoals hiervoor onder 3.3 is weergegeven heeft het hof in de bestreden overwegingen onderzocht of de erven aannemelijk hebben gemaakt dat sprake is geweest van de door hen gestelde (en door de ouders betwiste) alternatieve toedracht, te weten van hypoglycaemieën veroorzaakt door diabetes gravidarum en/of hyperinsulinisme (rov. 2.23). Het heeft op grond van hetgeen door partijen ter onderbouwing van hun stellingen is aangevoerd geoordeeld dat het onaannemelijk is dat zich een (latente) diabetes gravidarum heeft voorgedaan (rov. 2.23) en dat, mede gelet op de bevindingen van de deskundigen, evenmin aannemelijk is geworden dat sprake is geweest van hyperinsulinisme (rov. 2.24 - 2.27). Ten slotte heeft het, eveneens op basis van de deskundigenrapporten, geoordeeld dat de deskundigen unaniem van oordeel zijn dat in elk geval het meest waarschijnlijk is dat de (blijvende) hersenschade van [betrokkene 3] is opgetreden als gevolg van het ontstaan/bestaan van foetale asfyxie (rov. 2.28 - 2.31).

Blijkens deze overwegingen heeft het hof de door de erven aangedragen alternatieve oorzaken onderzocht, getoetst aan de bevindingen van de deskundigen en de gemotiveerde betwisting door de ouders, maar uiteindelijk onvoldoende aannemelijk geacht. Voor zover het onderdeel klaagt dat het hof heeft miskend dat de erven konden volstaan met het aannemelijk maken van hun stellingen met betrekking tot alternatieve oorzaken, mist het dan ook feitelijke grondslag. Voor zover het klaagt dat het hof zijn oordeel ontoereikend heeft gemotiveerd, faalt het eveneens.

3.12 Het zesde onderdeel klaagt dat het hof over het hoofd heeft gezien dat het niet alleen het condicio sine qua non-verband diende vast te stellen, maar ook de vraag diende te beantwoorden of het letsel van [betrokkene 3] in redelijkheid aan de gynaecoloog viel toe te rekenen.

Het onderdeel faalt. Gelet op de omstandigheid dat de gynaecoloog zijn verweer dat niet is voldaan aan het in art. 6:98 BW gestelde vereiste dat de schade hem in redelijkheid kan worden toegerekend, heeft gebaseerd op zijn stelling dat er geen tensiedaling en/of asfyxie als gevolg van de epiduraal is opgetreden (vgl. zijn pleitaantekeningen van 2 februari 2010, onder 3.7) - en het hof die stelling in het kader van zijn onderzoek naar het condicio sine qua non-verband heeft onderzocht en verworpen - ligt in zijn oordeel dat het vereiste causale verband dient te worden aangenomen, besloten dat aan het vereiste dat de schade hem in redelijkheid kan worden toegerekend, is voldaan.

Vzr. Rechtbank 's-Hertogenbosch 6 november 2012, LJN BY3459 (eiser tegen Vereniging De Medische Staf Catharina-Ziekenhuis)    

Met Eiser (arts) wordt toelatingsovereenkomst tot het ziekenhuis opgezegd, tegen die opzegging is een bodemprocedure voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg aanhangig gemaakt. Eiser vordert - om als producties in het geding te brengen - inzage in documenten (notulen van bestuursvergaderingen) als lid van de vereniging op basis van artikel 20 lid 7.  "De notulen van de bestuursvergaderingen worden desgevraagd aan de leden beschikbaar gesteld.". De vordering wordt afgewezen, eiser heeft geen recht dat hij kan ontlenen aan artikel 20 lid 7, mede interessant is dat VMS vrijwel volledig aan het verzoek tot inzage van eiser heeft voldaan.

[eiser] is sinds 1992 op grond van een toelatingsovereenkomst met de Stichting Catharina Ziekenhuis werkzaam als internist (internist-endocrinoloog/klinisch farmacoloog) in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven. Hij is lid van de maatschap Interne Geneeskunde/MDL (de maatschap) en tevens lid van de Vereniging de medische staf Catharina Ziekenhuis (de VMS).

De Raad van Bestuur van de Stichting Catharina Ziekenhuis heeft de maatschap vanwege samenwerkingsproblemen in mei 2010 onder intensief toezicht gesteld onder oplegging van een verbeterplan. De Raad van Bestuur van de Stichting Catharina Ziekenhuis heeft bij besluit van 18 juli 2012 de toelatingsovereenkomst met [eiser] tegen 21 januari 2013 opgezegd. [eiser] heeft tegen die opzegging een bodemprocedure voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg aanhangig gemaakt. De mondelinge behandeling daarvan vindt plaats op 16 november 2012.

4.2.  De spoedeisendheid van de vordering is voldoende aannemelijk. [eiser] ziet de notulen als informatiebron voor de onderbouwing van zijn vordering en is voornemens de gevorderde notulen als producties in het geding te brengen in de procedure die aanhangig is voor het Scheidsgerecht Gezondheid waarbij de uiterste datum daartoe 9 november 2012 is. De VMS heeft het spoedeisend belang betwist met de stelling dat de gevorderde notulen niets met de procedure tegen de Stichting Catharina Ziekenhuis te maken hebben omdat die Stichting volledig buiten de interne beraadslagingen die binnen het Stafbestuur hebben plaatsgevonden staat. De voorzieningenrechter kan deze stelling echter bij gebreke van de desbetreffende notulen niet beoordelen en derhalve evenmin onderschrijven. Van het spoedeisend belang van [eiser] bij zijn vordering wordt daarom uitgegaan.

4.3.  Aan de vordering van [eiser] ligt ten grondslag dat hij, als lid van de VMS, op grond van artikel 20 lid 7 van de statuten van de VMS recht heeft op afgifte van de notulen van de vergaderingen van het Stafbestuur van de VMS vanaf januari 2010 tot en met juli 2012.

4.6. (...) De VMS stelt tenslotte dat zij vrijwel volledig aan het verzoek tot inzage van [eiser] heeft voldaan, omdat zij bij brief van 23 augustus 2012 reeds aan [eiser] ter beschikking heeft gesteld: de notulen van alle kernstafvergaderingen in de periode van januari 2010 tot en met juli 2012, het Kwaliteitsreglement, de adviezen van het Stafbestuur aan de Raad van Bestuur van 19 juni, 26 juni en 2 augustus 2012 en de brief van de voorzitter van het Stafbestuur en de voorzitter van de Raad van Bestuur aan de maatschap interne geneeskunde/MDL van 22 december 2011.

4.7 (...) Uit het voorgaande volgt dat naar het oordeel van de voorzieningenrechter [eiser] geen recht op de notulen van de vergaderingen van het stafbestuur kan ontlenen aan artikel 20 lid 7 van de notulen. Een andere juridische grondslag is niet aan de vordering ten grondslag gelegd. De gevorderde voorziening komt dan ook niet voor toewijzing in aanmerking. De overige stellingen van partijen behoeven daarom geen bespreking meer.

Kamerbrief 13 november 2012, Geneesmiddelenbeleid kamerstukken II 2012-2012, 29 477, nr. 207

Bij Kamerbrief informeert minister Schippers de Kamer over haar besluit om de vergoeding van twee nieuwe orale anti-stollingsmiddelen (NOAC’s), uit te breiden voor de indicatie atriumfibrilleren. Er zijn meer dan 200 000 patiënten met atriumfibrilleren, een veelvoorkomende hartstoornis. Bij dit vergoedingsbesluit past zij een nieuwe integrale aanpak toe die gericht is op het gepast gebruik van de middelen en voorziet in een aanvaardbare uitgavenontwikkeling. Hier volgt een samenvatting over de zorgvuldige introductie van de nieuwe middelen die nieuwe impulsen zullen geven aan de innovatie van trombosezorg.

Achtergrond
Eén van de redenen voor de integrale aanpak rond de vergoeding van deze nieuwe middelen is dat zij een nieuwe toevoeging zijn aan het behandelarsenaal binnen de keten van trombosezorg. (...) De IGZ oordeelde dat de trombosezorgketen niet op orde is en er zich onveilige situaties voordoen.

Gezondheidsraadadvies
(...) In mijn brief van 22 mei 2012 heb ik u over dit advies geïnformeerd. De Gezondheidsraad concludeerde dat de nieuwe middelen bepaalde voordelen bieden ten opzichte van de nu gebruikte anti-stollingsmiddelen, zoals een minder intensieve begeleiding.

Opvolging adviezen Gezondheidsraad en CVZ
(...)Ik vind het van belang dat deze innovatieve geneesmiddelen voor de indicatie atriumfibrilleren via het verzekerde pakket beschikbaar moeten zijn voor behandelaren en patiënten in Nederland. Ik heb, in navolging van het advies van de Gezondheidsraad, besloten pas over te gaan tot vergoeding op het moment dat de behandelaren een begeleide introductie en het veilig gebruik van de nieuwe anti-stollingsmiddelen kunnen waarborgen.

1. Prijs/volume arrangement
(...)De afgelopen maanden heb ik met fabrikanten Boehringer Ingelheim en Bayer Healthcare afspraken gemaakt over een prijs/volume arrangement voor de respectievelijke anti-stollingsmiddelen dabigatran en rivaroxaban. Dit heeft geleid tot een overeenkomst voor de duur van drie jaar.
Het overeengekomen financieel arrangement stelt mij in staat om deze nieuwe anti-stollingsmiddelen tegen sterk verlaagde prijzen beschikbaar te stellen aan de patiënt en daarbij ook de financiële risico’s van hoge patiëntenvolumes te beheersen. Er zijn afspraken gemaakt over een lagere initiële prijs, gevolgd door verder dalende prijzen naarmate het volume stijgt.

(...) Ik heb bewust gekozen voor een arrangement met beperkte duur. Na afloop van het arrangement is het mijn intentie om het aan zorgverzekeraars over te laten om met fabrikanten nader te onderhandelen. Tegen die tijd zijn er naar verwachting drie of vier nieuwe anti-stollingsmiddelen op de markt, waarmee voldoende dynamiek in deze markt bestaat om tot verantwoorde prijzen te komen. Indien al voor het einde van de looptijd partijen nadere prijscompetitie willen initiëren, vormt het arrangement hiervoor geen belemmering.
Het arrangement leidt ertoe dat de geneesmiddelenfabrikanten een prijskorting accepteren ten aanzien van de formele lijstprijs. Deze korting neemt toe naar mate het volume toeneemt. De korting wordt echter niet direct in de markt zelf gehanteerd maar één keer per jaar terugbetaald door de fabrikant aan de zorgverzekeraars. Dit leidt uiteindelijk tot een lagere schadelast voor zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zullen hun opgave van schadelast bij NZa en CVZ hier voor corrigeren. De verzekerde profiteert als premiebetaler van de lagere prijzen.

2. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale anti-stollingsmiddelen
(...) De Orde van Medisch Specialisten (OMS) hebben een commissie ingesteld die onder leiding van de (wetenschappelijke vereniging van) cardiologen een leidraad begeleide introductie nieuwe orale anti-stollingsmiddelen heeft opgesteld. Deze introductieleidraad is nu gereed en is op 9 november jl. aan VWS aangeboden.

3. Onderzoek
(...)Implementatie van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA)
Hoewel de huidige trombosezorg in Nederland in vergelijking met het buitenland, op een redelijk peil staat, is op het terrein van afstemming en samenwerking het nodige voor verbetering vatbaar.

Conclusie
Beroepsgroepen en veldpartijen hebben laten zien dat zij hun verantwoordelijkheid te nemen door enerzijds het introductieprotocol binnen een korte tijdspanne te ontwikkelen en anderzijds de samenwerking en afstemming te verbeteren door een landelijke standaard af te spreken. Vanuit VWS worden deze ontwikkelingen ondersteund door, voor het eerst, gebruik te maken van het instrument om een lage prijs te bedingen voor de nieuwe middelen. 

(...) Ik ben van mening dat met deze zorgvuldige introductie van de nieuwe middelen belangrijke impulsen worden gegeven aan de innovatie van trombosezorg, die moet leiden tot betere en veiliger behandelingen voor de patiënt.

Rechtbank Maastricht 5 september 2012, LJN BY3180 (eiseres tegn Academisch Ziekenhuis Maastricht)

Verslaglegging door een arts. Verzwaarde stelplicht van het ziekenhuis. De verslaglegging van het onderzoek door de arts is zo gebrekkig dat moet worden aangenomen dat wezenlijke onderzoeken niet / niet volledig / niet adequaat hebben plaatsgevonden. Hierdoor kan niet worden vastgesteld of uitgesloten dat tijdens dit onderzoek al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom. Dit komt voor rekening en risico van het ziekenhuis, de werkgeefster van de arts. Voorts wordt causaal verband aangenomen, nu de dag na dit onderzoek een volledig caudasyndroom wordt vastgesteld. De onzekerheid over de vraag of eerder ingrijpen betere kansen op herstel zou hebben geboden, kan - gelezen de literatuur en het rapport van de deskundige - niet volledig voor rekening en risico van het ziekenhuis komen. De rechtbank oordeelt dat het ziekenhuis voor 70% aansprakelijk is.

3.2.  [eiseres] stelt zich - kort weergegeven - op het standpunt dat het caudasyndroom niet tijdig is onderkend. Slaats heeft op 12 januari 2012 niet overeenkomstig de professionele standaard gehandeld en aldus jegens [eiseres] niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts in casu mocht worden verwacht:
(i)  het door Slaats uit te voeren onderzoek is niet adequaat en volledig geweest;
(ii)  de medische verslaglegging door Slaats was niet eenduidig, juist en volledig;
(iii)  de advisering hoe te handelen bij optredende stoornissen was niet juist en eenduidig.

Het AZM, als werkgever van Slaats, is aldus tekortgeschoten in de behoorlijk nakoming van de uit hoofde van de tussen partijen gesloten medische behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen en is gehouden de als gevolg daarvan door [eiseres] geleden en te lijden schade te vergoeden. De schade is het gevolg van een gemiste kans op volledig herstel indien het caudasyndroom wel tijdig zou zijn onderkend. [eiseres] begroot de hoogte van de schade vooralsnog op € 392.100.

Volgens [eiseres] betreffen de door Slaats geschonden normen het voorkomen van een specifiek gevaar, namelijk het niet tijdig onderkennen van een caudasyndroom. Nu dat risico zich heeft verwezenlijkt is volgens [eiseres] de zogenoemde omkeringsregel van toepassing. Op grond van deze regel wordt het causaal verband tussen de geschonden norm en de schade vermoed aanwezig te zijn en ligt het op de weg van het AZM bewijs te leveren dat de schade ook zonder normschending zou zijn ingetreden. Voor het geval de rechtbank van mening is dat de omkeringsregel niet van toepassing is stelt [eiseres] dat zij moet worden geacht voorhands in het op haar rustende bewijs te zijn geslaagd en zal het AZM tegenbewijs dienen te leveren.

4.1.8.  De rechtbank kan vanwege de discrepanties in de verklaringen (zowel op schrift als tijdens voorlopig getuigenverhoor) niet aan de hand van die verklaringen vaststellen wie gelijk heeft en zal dan ook voor het bewijs moeten terugvallen op het onderzoeksverslag van Slaats. De rechtbank komt op grond van het verslag tot de slotsom dat bewezen is dat niet meer onderzoek is gedaan, niet meer vragen zijn gesteld en niet meer instructies zijn gegeven dan in het onderzoeksverslag staat vermeld.

4.1.14. (...) Gelet op de wijze waarop het onderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, kan nu niet met zekerheid worden uitgesloten dat op het moment van onderzoek al sprake was van mictiestoornissen en een (beginnend) caudasyndroom.

4.1.15.  De rechtbank is gelet op het voorgaande dan ook van oordeel dat het onderzoek van Slaats en de verslaglegging daarvan niet adequaat en volledig waren. Slaats heeft bij haar werkzaamheden niet gehandeld conform de professionele standaard zoals die volgt uit de voormelde literatuur en het rapport van Verhagen. Zij heeft aldus niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts mocht worden verwacht en is dan ook tekortgeschoten. De instructie die Slaats aan [eiseres] stelt te hebben gegeven en het feit dat in vier verslagen van 13 januari 2002 wordt vermeld dat [eiseres] vanaf 01:00 uur ’s-nachts plasproblemen had doen daaraan niet af.

Causaal verband.
4.2.1.  Partijen verschillen van mening over de vraag of er sprake is van een conditio sine qua non-verband tussen de tekortkoming en de door [eiseres] gestelde schade.

4.2.7.  Zoals de rechtbank reeds heeft overwogen kan - als gevolg van het feit dat het onderzoek, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, op 12 januari 2002 geacht moet worden niet adequaat en volledig te zijn geweest - niet met zekerheid vastgesteld of uitgesloten worden dat op 12 januari 2002 tijdens het onderzoek door Slaats al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom. De rechtbank is van oordeel dat die onzekerheid voor risico en rekening van het AZM dient te komen en dat dit tot gevolg moet hebben dat voldoende causaal verband kan worden aangenomen tussen de gebrekkige wijze van onderzoek en verslaglegging op 12 januari 2002, het kort daarna op 13 januari 2002 geconstateerde volledige caudasyndroom en de lichamelijke en geestelijke gevolgen voor [eiseres] daarvan.

De rechtbank

5.1.  bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 3 oktober 2012 voor het nemen van een nadere conclusie door [eiseres] over hetgeen is vermeld onder 4.4.4. 4en 4.4.5., waarna het AZM op de rol van vier weken daarna een antwoordconclusie kan nemen,

5.2.  houdt iedere verdere beslissing aan.

Hof Amsterdam - Nevenzittingsplaats Arnhem 6 november 2012, LJN BY2367 (Apotheek tegen geintimeerden)

Als randvermelding. Relativiteit. Contractsvrijheid. Hebben geïntimeerden onrechtmatig jegens de Apotheek gehandeld door de apotheek uit te sluiten van deelname in het nieuwe gezondheidscentrum MFC? Er is geen strijd met artikel 11 van het Geneesmiddelenbesluit, aangezien de neergelegde norm in dit artikel zich niet uitstrekt tot de bescherming van de in het geding zijnde belang van de Apotheek. Hof Arnhem bekrachtigt het vonnis van de rechtbank te Utrecht met eerder oordeel dat de contractsvrijheid van geïntimeerden meebrengt dat geïntimideerden vrij zijn met een ander dan de Apotheek een nieuwe samenwerkingsrelatie aan te gaan, mits de zwaarwegende belangen van de Apotheek zich niet hiertegen verzetten, hetgeen gelet op het voorgaande niet het geval is.

4.2. (...) Vooropstaat dat de in artikel 11 van het Geneesmiddelenbesluit neergelegde norm strekt tot bescherming van de belangen van de volksgezondheid en niet tot bescherming van het in het geding zijnde belang van de Apotheek, te weten een plaats te krijgen in het MFC. Dat een goede geneesmiddelenvoorziening voor de patiënten in [plaats] in gevaar zou komen door de keuze van de huisartsen om zich samen met [geïntimeerde sub 6] en [geïntimeerde sub 7] in het MFC te vestigen, hebben de huisartsen en [geïntimeerde sub 6] en [geïntimeerde sub 7] gemotiveerd weersproken.

4.5 Bij de beoordeling van de vraag of [geïntimeerden] onrechtmatig jegens de Apotheek hebben gehandeld door haar uit te sluiten van deelname in het MFC, dient als uitgangspunt te worden genomen de contractsvrijheid die iedere partij in beginsel heeft, waaronder begrepen het recht om een samenwerking te beëindigen en om die samenwerking met een andere partij voort te zetten. Aan deze in beginsel aan [geïntimeerden] toekomende contractsvrijheid kunnen alleen zwaarwegende belangen van de Apotheek in de weg staan. Noch de door de Apotheek naar voren gebrachte (en in 4.3 vermelde) feiten op zich, noch deze in onderlinge samenhang bezien, leiden naar het oordeel van het hof tot de conclusie dat [geïntimeerden] onrechtmatig jegens de Apotheek hebben gehandeld door haar niet te laten deelnemen aan het MFC. Hiertoe overweegt het hof als volgt. Voorop staat dat er sprake is van een intentieverklaring uit 2003 (de Apotheek is gelet op hetgeen in 4.4 is vermeld geen partij bij de intentieovereenkomst uit 2005) die zo algemeen is opgesteld en waarin niet in een resultaat tot samenwerking is voorzien, dat op deze enkele grond [geïntimeerden] niet gehouden zijn een overeenkomst van samenwerking met de Apotheek aan te gaan, waaraan niet afdoet dat deze overeenkomst niet met zoveel woorden is opgezegd. Bovendien heeft de Apotheek onvoldoende onderbouwd waarom [geïntimeerden] verplicht zouden zijn haar in 2005 bij de nieuwe samenwerkingsovereenkomst te betrekken.

4.11 Ten slotte heeft de Apotheek de door [geïntimeerden] aangevoerde reden voor beëindiging van de samenwerking - te weten de reeds vanaf januari 2006 bestaande vertrouwensbreuk tussen de Apotheek en de andere dienstverleners die in het (oude) gezondheidscentrum aanwezig waren - betwist, in ieder geval was deze reden volgens de Apotheek in april 2008 niet aan de orde. [geïntimeerden] hebben gemotiveerd aangegeven waaruit volgens hen de ernstige vertrouwensbreuk bestond. De Apotheek heeft ter zitting het aanbod gedaan om te bewijzen dat er geen sprake was van een verstoorde verhouding.

Het hof passeert dit bewijsaanbod als niet ter zake doende. Ook al zou er geen sprake zijn van een verstoorde verhouding tussen de Apotheek enerzijds en de huisartsen (en de andere dienstverleners in het gezondheidscentrum) anderzijds, dan nog staat het [geïntimeerden] (gelet op de hierboven gereleveerde contractsvrijheid) vrij met een ander dan de Apotheek een nieuwe samenwerkingsrelatie aan te gaan, mits de zwaarwegende belangen van de Apotheek zich niet hiertegen verzetten, hetgeen gelet op het voorgaande niet het geval is.

Het hof, recht doende in hoger beroep: bekrachtigt het vonnis van de rechtbank te Utrecht van 25 mei 2011.

Implementing act on a common logo for legally-operating online pharmacies/retailers offering medicinal products for human use for sale at a distance to the public, concept paper submitted for public consultationBrussels, 17/10/2012, Sanco.ddg1.d.6(2012)1117232.

Consultatie loopt tot 17 January 2013, inzenden via falsified@ec.europa.eu.

On 1 July 2011, Directive 2011/62/EU of the European Parliament and of the Council of 8 June 2011 amending Directive 2001/83/EC on the Community code relating to medicinal products for human use, as regards the prevention of the entry into the legal supply chain of falsified medicinal products was published.

This Directive amends Directive 2001/83/EC on the Community Code relating to medicinal products for human use. Directive 2011/62/EU introduces EU-wide rules in relation to 'the offer of medicinal products for human use for sale at a distance to the public by means of information society services' as defined in EU legislation. For simplicity and clarity reasons, the term 'online pharmacy/retailer' shall be used for the purpose of this concept paper. Directive 2011/62/EU introduces a "common logo" for websites of legally-operating online pharmacies/retailers.

This logo has to be clearly displayed on every page of the website offering the medicinal products. The common logo shall be recognisable throughout the Union, while enabling the identification of the Member State where the online pharmacy/retailer is established. In addition, Member States are under an obligation to set up a dedicated website providing, inter alia, the national list of all legally-operating online pharmacies/retailers. Each entry of this list shall contain a hyperlink to the website of the respective online pharmacy/retailer.

In parallel, the common logo shall contain a hyperlink to the entry of the online pharmacy/retailer in the national list (reciprocal link). This reciprocal link is aimed to allow customers to verify the authenticity of the logo displayed on the webpage of the online pharmacy/retailer. The Commission is under an obligation to adopt implementing acts 8 regarding:

• the technical, electronic and cryptographic requirements for verification of the authenticity of the common logo;
• the design of the common logo.

This concept paper is being rolled out for public consultation with a view to preparing the implementing act. The adoption of the implementing act is scheduled for 2013.

Rechtbank Arnhem 22 augustus 2012, LJN BX8558 (eiseres tegen Stichting Gezondheidszorg Rivierenland)

Als randvermelding. Eerder: LJN BW5046, BH9159, BK7388, BL9278 en BM6348. Benoeming deskundige (neurochirurg) in verband met de kwestie in hoeverre de huidige gezondheidstoestand van eiseres het gevolg is van het tekortschieten door het ziekenhuis.

Vonnis na deskundigenbericht over de vraag of de behandelaars in het ziekenhuis (gedaagde) eiseres na het ongeval hebben behandeld conform de norm van de redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsgenoot in gelijke omstandigheden. De rechtbank volgt de deskundige niet zonder meer in zijn bevestigende antwoord op voornoemde vraag. Het ziekenhuis is op een aantal punten tekortgeschoten jegens eiseres. De rechtbank heeft behoefte aan nadere voorlichting door een deskundige (neurochirurg).

Uit BX8558:

De rechtbank beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:

1. Wilt u ten behoeve van uw onderzoek informatie betreffende de behandeling van [eiseres] opvragen bij de neurochirurg die destijds de operatie bij [eiseres] heeft verricht, waaronder ook het operatieverslag?

2. Bent u voldoende geïnformeerd om antwoord te kunnen geven op de hierna volgende vragen? Zo niet, welke informatie ontbreekt?

3. Hoeveel tijd was redelijkerwijs benodigd om aansluitend aan de eerste opvang inclusief ABCD- en neurologisch onderzoek röntgenfoto’s te laten maken en te beoordelen, aangenomen dat de daarvoor benodigde specialisten (chirurg, radioloog, neuroloog) in huis waren? Wilt u - indien deze vraag niet op uw deskundigheidsgebied ligt – een collega in consult roepen ter beantwoording van deze vraag?

4. Kunt u - zo veel mogelijk op voor leken begrijpelijke wijze - beschrijven wat de aard en de ernst van het letsel van [eiseres] zijn, wat de aard van de operatie was die in het CWZ is verricht en wat daarbij de bevindingen zijn geweest, welke behandelingen zij verder heeft ondergaan, en wat het resultaat van deze operatie en verdere behandelingen is geweest?

5. Kunt u - zoveel mogelijk gemotiveerd en voorzover mogelijk aan de hand van literatuur - aangeven wat de aard en de ernst van het letsel van [eiseres] zou zijn geweest, en het te verwachten resultaat van mogelijke behandelingen, indien zij in het ziekenhuis te [woonplaats] conform de professionele standaard zou zijn opgevangen, dat wil zeggen dat geen voorrang zou zijn gegeven aan het hechten van het oor, dat de immobilisatie van de nek niet zou zijn opgeheven en dat de afwijking aan de nekwervels op de röntgenfoto’s zou zijn herkend en zij voortvarend overgebracht was naar het CWZ? Wilt u hierbij ingaan op de vraag op welk moment in de avond van 6 juni 2000 voor het eerst uitvalsverschijnselen zijn geconstateerd bij [eiseres] en op de invloed van tijdsverloop op de prognose van [eiseres]?

6. Indien u niet met zekerheid aan kunt geven hoe [eiseres] er in die situatie (dat wil zeggen: indien zij in het ziekenhuis in [woonplaats] conform de professionele standaard zou zijn opgevangen) aan toe zou zijn geweest, kunt u dan zo veel mogelijk gemotiveerd aangeven welke kansen [eiseres] zou hebben gehad op een ander (gunstiger) herstel?

7. Wilt u zo uitvoerig mogelijk gemotiveerd aangeven waaruit de klachten en beperkingen van [eiseres] bestaan? Indien daarbij sprake is van meetbare blijvende functionele invaliditeit, wilt u dan het percentage daarvan weergeven op grond van de AMA-normen? Welke beperkingen stelt [eiseres] te ondervinden bij activiteiten van het dagelijks leven, in de vrijetijdsbesteding en in de beroepsuitoefening inclusief huishoudelijke arbeid?

8. Acht u de door [eiseres] aangegeven beperkingen aannemelijk op grond van uw onderzoek? Zijn er nog andere – niet door [eiseres] aangegeven – beperkingen op uw vakgebied waarmee bij de beoordeling rekening moet worden gehouden?

9. Wilt u de door u bevestigde beperkingen zo uitgebreid mogelijk omschrijven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen verzekeringsgeneeskundige dan wel arbeidsdeskundige?

10. Welke beperkingen zou [eiseres] naar uw inschatting hebben gehad indien zij op een andere wijze onderzocht en behandeld zou zijn, waaronder ook wordt verstaan de fictieve situatie dat zij eerder zou zijn overgeplaatst naar een ander ziekenhuis? Wilt u daarbij, indien nodig, een beargumenteerde schatting maken?

11. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beslissing van belang kunnen zijn?

 

Uit LJN BW5046

De omstandigheden voor het opvangen en behandelen van ernstige ongevalsslachtoffers in het ziekenhuis Rivierenland was (en is) sterk afwijkend van de omstandigheden in grote perifere opleidingsziekenhuizen en Universitair Medische Centra. Daarom kan niet van de redelijk bekwame en redelijk handelend arts onder de omstandigheden in het Rivierenland verwacht worden dat hij in dezelfde tijd tot dezelfde prestaties komt. En ook de uiteindelijke prestaties zijn verschillend. Wij mogen Rivierenland niet vergelijken wat betreft de te bereiken maximale opbrengst van diagnostisch- en behandel-proces met grote perifere opleidingsziekenhuizen en Universitair Medische Centra.

(...)

Met andere woorden; doordat de symptomen geruststellend waren, de behandelaar daardoor een laag risico gevoel had en de ervaring (de belevingswereld) in het ziekenhuis leerde dat de kans op zeer ernstige letsels bij een alerte patiënt “niet” voorkwamen, was het voor de behandelaar eigenlijk wel verdedigbaar om te handelen zoals hij gedaan heeft.

Een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou mogelijk tot dezelfde conclusies zijn gekomen en hetzelfde hebben gehandeld.

Hof 's-Gravenhage 18 september 2012, LJN8413 (appellante tegen Leids Universitair Medisch centrum en Medtronic B.V.) - Rechtbank 's-Gravenhage 6 januari 2010, zaaknr. 326342 / HA ZA 08-4113 (eiser tegen LUMC)

Vonnis ingezonden door Gizzy Klink, NautaDutilh N.V..

Productaansprakelijkheid; Advantage hartklep, die bij sommige patiënten intermitterend niet volledig sluit (IR), is geen gebrekking product; cardioloog kon in redelijkheid tot de keuze van de Advantage hartklep komen; niet aannemelijk geworden dat als gevolg van de IR sprake is van klinische klachten of gezondheidsschade.

De Advantage hartklep is op 12 augustus 2003 voorzien van een CE-merk en wordt sindsdien in Europa gebruikt. Bij de halfjaarlijkse controle in augustus 2004 werd geconstateerd dat sprake was van kleplekkage doordat de hartklep intermitterend onvoldoende sloot (= intermittent regurgitation, verder: IR). [appellante] had op dat moment geen klachten. Omdat de hapering mogelijk veroorzaakt werd door een losgeraakte hechtingsdraad dan wel bindweefselvorming, is in overleg met [appellante] besloten tot een heroperatie. Bij deze heroperatie op 3 november 2004 is wel geconstateerd dat de hartklep niet goed sloot, maar is geen aantoonbare oorzaak daarvoor aangetroffen. Er is een nieuwe Advantage hartklep uit dezelfde serie geïmplanteerd. Bij de volgende halfjaarlijkse controle is bij [appellante] opnieuw een IR geconstateerd. Omdat [appellante] ook op dat moment geen klachten had, heeft de specialist in het AMC waar [appellante] zich vervolgens onder behandeling had gesteld besloten tot een expectatief beleid, dat nog steeds van kracht is. Op 27 juli 2005 heeft Medtronic artsen/gebruikers geïnformeerd dat zij in de loop van 2005 enkele meldingen had gekregen van patiënten met een IR bij een Advantage hartklep, zonder dat er sprake was van klachten en waarbij niet operatief werd ingegrepen.

10.  Voor zover [appellante] er over klaagt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat Medtronic feiten heeft verzwegen en haar informatieplicht heeft geschonden, verenigt het hof zich met hetgeen de rechtbank op dit punt heeft overwogen en beslist in de rechtsoverwegingen 4.3 en 4.15 van haar vonnis. Ook deze klachten worden verworpen. De stelling van [appellante] (memorie van grieven randnummer 18) dat Medtronic al vóór de eerste operatie ervan op de hoogte was dat er in München bij 5 van de 63 patiënten bij wie in de periode tussen mei 2002 en juni 2003 een Advantage hartklep was ingebracht op echobeelden een IR was waargenomen, en dat Medtronic de afnemers van de Advantage prothesen direct hierover had moeten informeren, wordt verworpen. Nu de betreffende patiënten geen klinische klachten hadden en de oorzaak van de op de echobeelden waargenomen IR op dat moment nog onduidelijk was, mocht Medtronic redelijkerwijs volstaan met nader onderzoek naar de oorzaak van dit fenomeen. Vast staat dat Medtronic in juli 2005 de artsen/gebruikers op de hoogte heeft gesteld. De klacht van [appellante] dat Medtronic [appellante] heeft gefrustreerd in haar mogelijkheden om zelf de hartklep te doen onderzoeken kan in het midden blijven, nu vast staat dat Ritchie dit onderzoek heeft verricht en gesteld noch gebleken is in welk opzicht de onderzoeksresultaten van Ritchie door enig handelen van Medtronic zouden zijn geschaad.

11.  Grief I wordt derhalve verworpen. Ditzelfde geldt voor grief II, nu [appellante] er zelf ook van uit gaat dat aan de beide kleppen hetzelfde “gebrek” kleeft. Het hof verwijst naar hetgeen hierboven is overwogen en beslist.

15.  De vraag of de Advantage hartklepprothese moet worden aangemerkt als hulpzaak in de zin van artikel 6:77 BW kan in het midden blijven, nu het hof met de rechtbank van oordeel is dat de hartklep geen gebrekkig product is.

Rechtbank Middelburg 26 september 2012, LJN BX8205 (De Staat der Nederlanden, RIVM en Coutinho tegen Hans van der Linde)

De Staat en de heer Coutinho hebben Van der Linde gedagvaard. Zij stellen dat hij Coutinho ten onrechte heeft beschuldigd van belangenverstrengeling en/of privé belangen bij vaccinatie adviezen. Die uitlatingen heeft Van der Linde niet kunnen waarmaken.De rechtbank oordeelt dat dit afhankelijk van de context onrechtmatig kan zijn jegens Coutinho. De rechtbank gaat na in welke context die uitlatingen zijn gedaan. Uiteindelijk oordeelt de rechtbank dat gezien die context Van der Linde niet onrechtmatig heeft gehandeld. Zo heeft hij afstand genomen van de suggestie dat Coutinho niet integer zou zijn. Van belang is ook dat de uitlatingen zijn gedaan in een publiek debat. Hierbij zijn de grenzen ruimer dan wanneer het een privé persoon betreft. De vordering van Van der Linde, gebaseerd op de stelling dat de staat handelt in strijd met art. 10 EVRM, is afgewezen. De staat mag uitlatingen van derden die hij kwetsend vindt, ter toetsing voorleggen aan een rechter. Daarin schuilt geen beperking van de vrijheid van meningsuiting.

2.3. Van der Linde is huisarts. In een interview in Trouw van 26 oktober 2011 met als titel “Wel of geen griepprik, dat is de vraag” heeft Van der Linde gesteld dat er geen valide bewijs is dat jaarlijkse vaccinatie van gezonde ouderen en risicopatiënten effectief is. Vervolgens is in dat artikel opgenomen: “Ik denk niet dat huisartsen zo goed wetenschappelijk zijn onderlegd of op de hoogte zijn van nieuwste wetenschappelijke inzichten. De praktijk leert dat vooral richtlijnen van de beroepsgroep of adviezen van de Gezondheidsraad worden opgevolgd. Ik heb twaalf jaar lang in opdracht van het Nederlands Huisartsen Genootschap allerlei verre oorden bezocht om bijscholingscursussen op kwaliteit te controleren. Daar heb ik zelf kunnen zien hoe de farmaceutische industrie de voorschrijver wil beïnvloeden. In dertig jaar tijd zijn de grenzen steeds meer opgeschoven, ook door de rol van adviseurs op het terrein van vaccinatie, zoals Ab Osterhaus of Roel Coutinho. Over hoe Osterhaus’ commerciële belangen zijn rol als adviseur bij de Mexicaanse griep beïnvloedden, is al veel bericht. Maar ook Coutinho heeft als wetenschapper veel onderzoek gedaan in opdracht van de industrie.”

3.1. De Staat vordert samengevat – een verklaring voor recht dat Van der Linden jegens het RIVM en Coutinho onrechtmatig heeft gehandeld door uitlatingen te doen met de strekking dat het RIVM en/of Coutinho bij hun (deskundigen) advies over (het nut van ) de influenzavaccinatie:
1. zich mede laten leiden door zakelijke (grote) belangen en/of belangen als privé persoon bij de farmaceutische industrie en/of profijtelijke relaties met de farmaceutische industrie;
2. lippendienst betonen aan zakelijke partners.
Verder wordt een proceskostenveroordeling gevorderd.

3.7. Van der Linde vordert zijnerzijds jegens de staat:
- een verklaring voor recht dat de staat jegens hem een ongeoorloofde inbreuk heeft gemaakt op artikel 10 EVRM;
- de staat te veroordelen tot betaling aan hem van € 5.000,- ter vergoeding van immateriële schade en € 10.932,- ter vergoeding van gederfde inkomsten en een nader te specificeren bedrag ter zake van kosten van rechtsbijstand;
- veroordeling van de staat in de kosten van de procedure.

4.6. De vorderingen van eisers zullen dus worden afgewezen. Zij zullen worden veroordeeld in de proceskosten van Van der Linde.
De rechtbank zal de staat niet veroordelen in de werkelijke proceskosten, zoals Van der Linde die in reconventie vordert. De rechtbank verwerpt de stelling van Van der Linde dat de staat heeft gehandeld in strijd met art. 10 EVRM. De staat mag uitlatingen van derden die hij kwetsend vindt naar zijn organen of medewerkers, ter toetsing aan de rechter voorleggen. Daarin schuilt geen beperking van de vrijheid van meningsuiting. Alleen wanneer de staat voortdurend, zonder voldoende reden, langdurige procedures voert tegen een burger, zou daarin een ongeoorloofde beperking van de vrijheid van meningsuiting kunnen worden gezien. De burger kan dan feitelijk monddood worden gemaakt. Daarvan is hier geen sprake. Een werknemer van de staat, Coutinho, en diens werkgever (RIVM) leggen eenmalig uitlatingen van Van der Linde ter toetsing voor aan een rechter. Daarmee wordt de vrijheid van meningsuiting van Van der Linde niet geschonden.
Ook de vorderingen in reconventie zullen worden afgewezen.

Op andere blogs:
MediaReport (Huisarts niet onrechtmatig gehandeld met uitlatingen over griepprik)

Hof Leeuwarden 18 september 2012, LJN BX7965 (appellant tegen geïntimeerde)

Als randvermelding. Tussenarrest. OPS. Uitgebreid deskundigenonderzoek over de oorzaken van het ontstaan van OPS/CTE (Organo Psycho Syndroom = Chronische Toxische Encephalophatie In gewoon Nederlands * Permanent Chemisch Vergiftigde Hersenen*, in de volksmond ook wel Schildersziekte genoemd.. Is voor het ontstaan van OPS een minimale blootstellingsduur vereist? Wat is de invloed van piekblootstellingen? Het hof neemt de bevindingen van de deskundigen over. Nader onderzoek naar de daadwerkelijke blootstelling in dit geval vereist.

De deskundigen hebben de aan hen voorgelegde vragen uitvoerig beantwoord. Na een algemene inleiding hebben zij bij de meeste vragen een aantal overwegingen vermeld, waarin zij verwijzen naar door hen geraadpleegde literatuur, waarna zij het antwoord op de desbetreffende vraag formuleren. Het rapport bevat verder een lijst met (ongeveer 45) referenties en een bijlage waarin wordt gerespondeerd op de reacties van (de adviseurs van) partijen op het concept-rapport.

20.   Het hof acht een onderzoek naar de blootstelling van [appellant] geïndiceerd. Het onderzoek dient voort te bouwen op de resultaten van het gehouden deskundigenonderzoek. De kernvraag is of de blootstelling van [appellant] (bij [geïntimeerde] en/of bij eerdere werkgevers) diens gezondheidsklachten kan verklaren. Het hof zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de noodzaak van een deskundigenbericht, het aantal en de persoon van de deskundige(n), de vraagstelling aan de deskundigen(n) en de kosten van het onderzoek. Het komt het hof voor dat het voor de hand ligt om de deskundigen Jongeneelen en Terwoert, mits zij daartoe bereid en in staat zijn, tot deskundigen te benoemen, gelet op hun bekendheid met het dossier. Wanneer partijen een eensluidende andere voordracht doen, kunnen ook een of meer andere deskundigen worden benoemd.

21.   De zaak zal dan ook naar de rol worden verwezen voor akte uitlating deskundigenonderzoek door beide partijen.