rechtspraak

LS&R 1268

Onterechte declaratie farmaceutische zorg door apotheek

Rechtbank Gelderland 20 januari 2016, LS&R 1268; ECLI:NL:RBGEL:2016:226 (Agis tegen gedaagde)
Ten onrechte farmaceutische zorg gedeclareerd door apotheek bij zorgverzekeraar. Bij tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project ‘dagleveringen’ tussen november 2009 en december 2010 ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden. Na bewijslevering is fraude komen vast te staan.

2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.

Medicatiecassettes
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.

2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.

Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.
LS&R 1266

Beslag in zorgsector opgeheven in belang van zorgverlening

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 3 februari 2016, LS&R 1266 ; ECLI:NL:RBMNE:2016:490 (Combinatie Zorg A en Safa Zorg)
Opheffen beslag in de zorgsector. Safa Zorg van vordert van Joost Zorgt en CZA een bedrag van € 547.111,69 aan, over de periode 2013 tot en met 2015, niet betaalde winstrechten en wettelijke handelsrente berekend tot 1 januari 2016. Berekening winst uit overeenkomst tussen zorgverleners. Belangenafweging tussen zorgverleners, werknemers, cliënten, weegt in het voordeel van de werknemers en cliënten. De beslagen worden opgeheven.

4.13. Daarnaast is er ook op grond van de belangenafweging reden om de gevraagde opheffing van de beslagen en het gevraagde verbod op toekomstige beslaglegging toe te wijzen. Joost Zorgt en CZA hebben aannemelijk gemaakt dat hun belang bij opheffing van dan wel verbod op beslaglegging niet alleen bestaat uit een onbelemmerde bedrijfsvoering, maar dat er tevens sprake is van een zwaarwegend maatschappelijk belang. Dat belang bestaat uit het kunnen blijven verlenen van zorg aan honderden cliënten die daarvan afhankelijk zijn en uit het kunnen blijven betalen van de lonen en het in dienst houden van de circa 700 werknemers waarvoor Joost Zorgt verantwoordelijk is. Dit belang dient naar het oordeel van de voorzieningenrechter zwaarder te wegen dan het (bedrijfs)belang van Safa Zorg bij handhaving en uitbreiding van de beslagen. Daarbij heeft de voorzieningenrechter in aanmerking genomen dat Safa Zorg niet heeft weersproken dat vrijwel al het personeel in CZA is ondergebracht, zodat het door haar gestelde belang bij betaling van het personeel slechts minimaal kan zijn.
LS&R 1261

Bemiddelaar houdt aanspraak op provisie gedurende looptijd mantelcontract, ook na voortijdige opzegging

Hof Arnhem-Leeuwarden 2 februari 2016, LS&R 1261; ECLI:NL:GHARL:2016:621 (appellante tegen VGZ)
Centrale vraag is of appellante, ook nadat zij geen werkzaamheden meer uitvoerde voor het mantelcontract t.b.v. Oracle, nog aanspraak kon maken jegens VGZ op provisie op grond van de samenwerkingsovereenkomst. De rechtbank beantwoordde deze vraag eerder ontkennend. Voor beantwoording is uitleg van de samenwerkingsovereenkomst tussen zorgverzekeraar en bemiddelaar noodzakelijk, met name uitleg van het begrip “bemiddeling”. Partijen hebben onvoldoende gesteld dat er sprake is van een éénduidig gebruik van het begrip “bemiddeling” in de branche. Het hof komt tot het oordeel dat artikel 7 van de samenwerkingsovereenkomst zo moet worden uitgelegd dat voor [appellante] aanspraak op provisie bestaat voor de door haar verrichte bemiddeling ter zake het mantelcontract gedurende de looptijd van dat mantelcontract. Het bestreden arrest wordt vernietigd en de vordering toegewezen.

4.5 Gelet op de hiervoor geschetste wijze van totstandkoming van de samenwerkingsovereenkomst, waarvan vast staat dat die éénzijdig door VGZ is opgesteld zonder dat [appellante] daarop invloed heeft uitgeoefend, komt naast de tekst van de overeenkomst gewicht toe aan de specifieke achtergrond van de overeenkomst, de wijze van totstandkoming daarvan en de verhouding tussen partijen. Dit geldt te meer nu onvoldoende is gesteld en onderbouwd om aan te nemen dat sprake is van een éénduidig gebruik van het begrip “bemiddeling” in de branche. Beide partijenstellen weliswaar dat de eigen uitleg van de overeenkomst gebruikelijk is in de branche, maar zij onderbouwen dit geen van beiden in voldoende mate. Uit de overgelegde (delen van) contracten met andere verzekeraars dan VGZ blijkt weliswaar dat een aantal verzekeraars in hun afspraken met bemiddelaars als regel hanteert dat bij overgang van een verzekering op verzoek van de klant de oude bemiddelaar aanspraak blijft houden op provisie tot de eerstvolgende vervaldatum van het verzekeringscontract van die klant. Onduidelijk is echter of dit alle zorgverzekeraars betreft. Uit die stukken blijkt ook dat ONVZ en Achmea in hun contracten met bemiddelaars uitdrukkelijk bepalen dat deze regel ook geldt voor collectieve ziektekostenverzekeringen, met dien verstande dat dan de vervaldatum van het collectieve contract wordt gehanteerd als einddatum voor de aanspraak op provisie. In de overgelegde stukken afkomstig uit contracten met andere verzekeraars valt niet te lezen dat deze regel daar ook wordt toegepast op mantelcontracten.

4.6 Op grond van nadere beschouwing van de hiervoor onder 4.3 geschetste achtergronden van de samenwerkingsovereenkomst, de wijze van totstandkoming van die overeenkomst en de verhouding tussen partijen komt het hof tot het oordeel dat artikel 7 van de samenwerkingsovereenkomst zo moet worden uitgelegd dat voor [appellante] aanspraak op provisie bestaat voor de door haar verrichte bemiddeling ter zake het mantelcontract gedurende de looptijd van dat mantelcontract. Daarvoor is het volgende van belang.

In de memorie van grieven en tijdens het pleidooi in hoger beroep is door [appellante] betoogd dat provisie (in het algemeen en in dit geval) niet gelijk te stellen valt met rechtstreekse beloning, in die zin dat er niet noodzakelijkerwijze een rechtstreeks verband bestaat tussen de aanspraak op provisie (die vaak gebaseerd is op de hoogte van de verzekeringspremie) en de door de bemiddelaar voor de individuele klant te verrichten werkzaamheden. Dit vanwege het feit dat minder bewerkelijke klanten de werkzaamheden voor bewerkelijke klanten als het ware subsidiëren en de bemiddelaar met de totale jaarlijkse provisie die binnenkomt ook alle advieswerkzaamheden moet bekostigen voor (potentiële) klanten die uiteindelijk geen verzekering afsluiten via de bemiddelaar. VGZ heeft de strekking van dit betoog niet betwist en daarmee gaan haar argumenten niet op, voor zover die zijn gebaseerd op de stelling dat [appellante] geen aanspraak meer heeft op provisie omdat zij na 1 januari 2014 (noodgedwongen) geen werkzaamheden meer ter zake het mantelcontract heeft uitgevoerd.

Afgezien daarvan heeft [appellante] voldoende aannemelijk gemaakt, zoals blijkt uit het hiervoor onder 4.3 weergegevene, dat het zwaartepunt van haar werkzaamheden lag in het totstandbrengen van het mantelcontract, hetgeen rijmt met haar uitleg dat de looptijd van de provisieregeling gekoppeld is aan de looptijd van dat mantelcontract. Vast staat dat die looptijd 3 jaar bedraagt en dat door VGZ en Oracle, na bemiddeling door [appellante], bewust is gekozen voor die langere looptijd, omdat die zowel gunstig was voor VGZ als voor Oracle. In het mantelcontract is voorts niet voorzien in een tussentijdse opzegging door Oracle, terwijl noch in de samenwerkingsovereenkomst, noch in de bijlage is geregeld dat de provisie voor [appellante] stopt bij tussentijdse opzegging door de klant (in dit geval Oracle).

LS&R 1238

Inkoopprocedure Zilveren Kruis orthopedisch schoeisel niet onzorgvuldig

Vzr. Rechtbank Den Haag 28 december 2015, LS&R 1238; ECLI:NL:RBDHA:2015:15481 (eiser tegen Zilveren Kruis e.a.)
Inkoopprocedure. Zie ook LS&R 1237. Eiser levert sinds ongeveer zes jaar orthopedisch schoeisel aan verzekerden van Zilveren Kruis. Voor de jaren 2016-2017 is Zilveren Kruis een inkoopprocedure voor het deze leveringen gestart. Eiser vordert dat Zilveren Kruis hem een contract aanbiedt voor de leveringen. Er zou sprake zijn van een onzorgvuldige inkoopprocedure. Het feit dat door een vergissing van eiser zelf een lagere kwaliteitsscore is toegekend aan zijn inschrijving komt voor zijn eigen rekening. Ook is er niet in strijd met de redelijkheid en billijkheid gehandeld door Zilveren Kruis of was de procedure onzorgvuldig. Vorderingen worden afgewezen.

Kwalitatieve score
4.12. Bij zijn aanbieding heeft [eiser] aangegeven dat de gemiddelde levertijd voor OVAC acht dagen is. Om voor punten in aanmerking te komen moet de levertijd echter minder dan zeven dagen zijn. Uitgaande van de opgave heeft Zilveren Kruis dus kunnen aannemen dat [eiser] daaraan niet voldoet. Mede gelet op hetgeen onder 4.2. en 4.3 is overwogen, kan geen rekening worden gehouden met de door [eiser] aangevoerde omstandigheid dat hij wel in staat is de schoenen binnen zeven dagen af te leveren, noch met het gegeven dat bij de opgave van de gemiddelde levertijd abusievelijk leveringen zijn betrokken die op verzoek van de klant wegens ziekte en/of vakantie later dan zeven dagen zijn afgeleverd en ingevolge de Leidraad buiten beschouwing mochten worden gelaten. Deze vergissing behoort geheel voor rekening en risico van [eiser] te komen; Zilveren Kruis moet bij de beoordeling immers uitgaan van de niet voor misverstanden vatbare opgave van [eiser] . Gelet op dit laatste kan Zilveren Kruis ook niet worden verweten dat zij geen nadere vragen heeft gesteld aan [eiser].

Redelijkheid en billijkheid
4.13. [eiser] stelt zich op het standpunt dat Zilveren Kruis op grond van de eisen/maatstaven van redelijkheid en billijkheid gehouden is een contract met hem te sluiten. In dat kader beroept hij zich allereerst op het bestaan van een duurovereenkomst voor onbepaalde tijd tussen partijen, aangezien tussen (de rechtsvoorgangers van) Zilveren Kruis en [eiser] gedurende zes opeenvolgende jaren steeds op vrijwel dezelfde wijze contracten zijn gesloten onder voorwaarden die gelijkwaardig zijn aan die betreffende het contract waarop de onderhavige inkoopprocedure ziet. Dit brengt volgens [eiser] mee dat het contract moet worden voortgezet, nu geen zwaarwegende redenen aanwezig zijn om de relatie tussen partijen te beëindigen, dan wel dat de overeenkomst tussen partijen slechts kan worden beëindigd met inachtneming van een redelijke opzegtermijn. Voor zover wordt geoordeeld dat geen sprake is van een duurovereenkomst, is [eiser] van mening dat de maatstaven van pericontractuele redelijkheid en billijkheid meebrengen dat Zilveren Kruis hem een nieuw contract moet aanbieden, dan wel de relatie slechts mag beëindigen met inachtneming van een redelijke opzegtermijn. Zilveren Kruis heeft die stellingen gemotiveerd bestreden.

4.14. Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor onder 4.4 is overwogen, moet aan die stellingen worden voorbijgegaan. Uit de Leidraad volgt onmiskenbaar dat de relatie tussen partijen eindigt indien de aanbieding van [eiser] niet behoort tot de beste 85%. Gesteld noch gebleken is dat [eiser] de onderhavige argumenten, die daaraan - volgens hem - in de weg staan, vóór het uiterste aanbiedingstijdstip kenbaar heeft gemaakt aan Zilveren Kruis, terwijl hij daartoe wel de gelegenheid had. Hij heeft Zilveren Kruis dienaangaande ook niet vóór dat moment in rechte betrokken. [eiser] heeft weliswaar aangevoerd dat de branchevereniging, NVOS Orthobanda, mede namens hem vragen heeft gesteld en bezwaren heeft geuit, maar die omstandigheid kan hem - wat daar verder ook van zij - niet baten. Hij had die vragen en bezwaren zelf moeten stellen c.q. uiten. Zilveren Kruis heeft dat ook uitdrukkelijk aangegeven in paragraaf 3.4 van de Leidraad. Een en ander brengt mee dat [eiser] zijn rechten heeft verwerkt.

LS&R 1237

Geen beroep op onjuistheden Leidraad inkoopprocedure indien hierover geen vragen zijn gesteld

Vzr. Rechtbank Den Haag 28 december 2015, LS&R 1237; ECLI:NL:RBDHA:2015:15467 (Orthopedie Limburg tegen Zilveren Kruis)
Van 2011 tot en met 2015 heeft Orthopedie Limburg overeenkomsten gesloten met Zilveren Kruis betreffende het leveren van orthopedisch schoeisel telkens voor de duur van een jaar. Voor de jaren 2016-2017 heeft Zilveren Kruis besloten voor de overeenkomsten een inkoopprocedure te organiseren. Volgens Orthopedie Limburg zijn de kwaliteitseisen uit de inkoopprocedure discriminatoir. Zij vordert dat haar een overeenkomst wordt aangeboden. Het had echter op de weg van Orthopedie Limburg gelegen om binnen de gestelde tijd vragen te stellen over de eisen, indien zij van mening was dat deze discriminatoir zouden zijn. Dit heeft zij nagelaten. Vordering wordt afgewezen.

4.4. De voorzieningenrechter laat in het midden of Zilveren Kruis in de inkoopleidraad al dan niet discriminatoire eisen heeft gesteld, zoals Orthopedie Limburg heeft aangevoerd. Immers, zoals Zilveren kruis terecht stelt, had het op de weg van Orthopedie Limburg gelegen om, indien zij van mening was dat de eisen discriminatoir zouden zijn, daarover binnen de gestelde termijn vragen te stellen, hetgeen zij echter - anders dan veel andere aanbieders - heeft nagelaten. In de inkoopleidraad staat immers duidelijk vermeld dat een inschrijver de mogelijkheid heeft om vragen te stellen en dat van de aanbieder op dat punt een proactieve houding wordt verwacht. Daarbij is uitdrukkelijk vermeld dat een aanbieder geen rechtsgeldig beroep kan doen op onvolkomenheden of tegenstrijdigheden die door hem niet aan de orde zijn gesteld en dat een aanbieder geen beroep kan doen op vragen die door een ander zijn gesteld. Alhoewel de voorzieningenrechter zich kan voorstellen dat een inkoopleidraad zoals de onderhavige voor een partij die daarmee niet eerder op deze wijze kennis heeft gemaakt, lastig kan zijn, is zij van oordeel dat het gelet op de tekst van de inkoopleidraad wel duidelijk had kunnen en moeten zijn dat op eventuele onduidelijkheden of onjuistheden waarover geen vragen zijn gesteld in rechte geen beroep meer kan worden gedaan. Dit brengt mee dat aan de door Orthopedie Limburg – voor het eerst in dit kort geding – aangevoerde argumenten betreffende de kwaliteitseisen moet worden voorbijgegaan, ook al kan de gegrondheid ervan niet (volledig) worden uitgesloten. Het is als het ware ‘een gepasseerd station’.

LS&R 1216

Weigering aanpassen G-Standaard door Z-index niet onrechtmatig

Vzr. Rechtbank Den Haag 19 november 2015, LS&R 1213 (Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening tegen Z-Index)
Uitspraak ingezonden door Frans Mos, KNMP. Z-Index exploiteert de G-Standaard. Dit is een geneesmiddelendatabank waarin met een code wordt aangegeven of zij worden vergoed. Voor bereide geneesmiddelen geldt een specifieke beoordeling. Z-Index zet, na besluit van de zorgverzekeraars, per 1 maart 2015 voor een groot aantal bereide geneesmiddelen de vergoedingsstatus op negatief. Uit verklaring van zorgverzekeraars blijkt echter dat deze geneesmiddelen vergoed zullen blijven tot 1 januari 2016. EGV eist dat Z-Index de G-Standaard aanpast. Volgens de rechter handelt Z-Index niet onrechtmatig door te weigeren de G-Standaard aan te passen, omdat het aan de verzekeraars is duidelijkheid te verschaffen. Het gevorderde wordt afgewezen.

4.6. De stellingen van EGV c.s. dat onduidelijk is hoe de procedures ten aanzien van de aanpassing van de G-Standaard in de praktijk werken, dat Z-Index bewust volledige onduidelijkheid laat bestaan over de procedure van het toekennen van een vergoedingsstatus bij bereidingen en daarbij ook niet handelt conform de door haar gepubliceerde procedures op de website maken vorenstaande niet anders. Immers, dat momenteel niet de “Procedure verstrekkingsstatus bereidingen" wordt gebruikt is niet te wijten aan Z-lndex doch het gevolg van de weigering van de zorgverzekeraars om de bereidingen gezamenlijk te duiden. Dat onduidelijkheid bestaat over de wijze waarop vervolgens een vergoedingsstatus aan bereidingen wordt toegekend kan evenmin aan Z-Index worden tegengeworpen, nu het aan de zorgverzekeraars - die daarover de beslissingen nemen - is om daaromtrent duidelijkheid te verschaffen. Ook de stelling van EGV c.s, (onder verwijzing naar HR 6 november 2015, ECLI:HR:2O15:3241) dat de afspraken die in het overleg zijn gemaakt nooit mogen leiden tot een situatie waarin de aanspraak van de patiënt wordt belemmerd, kunnen hun in dit verband niet baten. Indien van een dergelijke belemmering sprake is, geldt dat die belemmering niet aan Z-Index kan worden tegengeworpen, nu Z-Index geen invloed heeft gehad op de feitelijk situatie waarin zorgverzekeraars thans met betrekking tot de bereidingen geen eenduidig beleid voeren. Voor zover er nadere informatieverstrekking aan verzekerden vereist is over de aanspraak op vergoeding van de bereidingen is het aan de afzonderlijke verzekeraars om hun verzekerden daarover te informeren.

LS&R 1207

Succesvol bezwaar tegen zorginkoop pilot vereist proactieve houding van zorgaanbieders

Vzr. Rechtbank Den Haag 6 november 2015, LS&R 1207, ECLI:NL:RBDHA:2015:12963 (Avenant tegen Zilveren Kruis)
Zorgaanbieders en -verzekeraars. Inkoopprocedure. Het Zilveren Kruis is een pilot gestart voor de inkoop van wijkverpleging. Op grond hiervan wordt per wijk een zogenaamde voorkeursaanbieder bepaald. Careyn maakt bezwaar tegen deze inkoopprocedure en eist dat de inkooppilot in haar gebied, Utrecht, wordt gestaakt. Zij stelt dat deze onrechtmatig is tegenover haar en haar verzekerden. Het brutotarief in de pilot is zo ingericht dat aanbieders ontmoedigd worden in wijken van een andere voorkeursaanbieder zorg te verlenen. De rechter gaat niet mee in het verweer. Careyn heeft niet de proactieve houding aangenomen die van haar mocht worden verwacht. Zij heeft op geen enkel moment tijdens de inkoopprocedure bezwaar gemaakt bij Zilveren Kruis tegen de betreffende onderdelen van de pilot. Tevens heeft zij verzuimd om voor het verlopen van de inschrijvingstermijn een kort geding aanhangig te maken. De vordering wordt afgewezen.

5.2: Daarbij stelt de voorzieningenrechter voorop dat van een adequaat handelende zorgaanbieder mag worden verwacht dat zij zich proactief opstelt bij het naar voren brengen van bezwaren in het kader van een inkoopprocedure als de onderhavige. In de leidraad wordt dat ook aangegeven, waarbij wordt benadrukt dat in dit geval, gezien het karakter van deze procedure (een pilot), nog meer dan bij andere procedures een proactieve houding van aanbieders wordt verwacht.

5.4: Careyn heeft tijdens de inkoopprocedure op geen enkel moment bij Zilveren Kruis bezwaar gemaakt tegen de onderdelen van de pilot die zij thans in dit geding aan de orde stelt; niet in de periode waarin zij vragen kon stellen en niet daarna. In de brief van 11 juni 2015, zoals vermeld onder 3.9, komen deze onderdelen niet aan de orde. Careyn heeft ook niet vóór het verlopen van de inschrijvingstermijn een kort geding aanhangig gemaakt. Ook indien wordt aangenomen dat Careyn wel móest inschrijven op de pilot, had zij daartoe desondanks over kunnen gaan. Dat maakt immers niet dat Careyn vervolgens niet meer kan inschrijven. Careyn heeft, nadat de door haar gestelde vragen door Zilveren Kruis zijn beantwoord en na de reactie van Zilveren Kruis op haar andere bezwaren als vermeld in de brief van 11 juni 2015, haar aanbieding ingediend en daarmee volgens de tekst van de Leidraad onvoorwaardelijk ingestemd met alle voorwaarden genoemd in de Leidraad. Vervolgens heeft zij gewacht met het starten van deze procedure totdat zij op de hoogte is gesteld van de voorlopige beslissing van Zilveren Kruis. Hiermee heeft Careyn niet de proactieve houding aangenomen die van haar mag worden verwacht, zoals omschreven onder 5.2. vermeld.

5.5: Careyn heeft er nog op gewezen dat in de Leidraad onder 3.6 alleen staat vermeld dat een aanbieder zijn recht heeft verwerkt indien hij niet tijdig onvolkomenheden en tegenstrijdigheden aan de orde heeft gesteld en als hij niet zelf heeft voldaan aan de ‘vragenstelverplichting’, maar dat hierin niet expliciet wordt gerefereerd aan het niet tijdig maken van bezwaar. Dat standpunt deelt de voorzieningenrechter niet. rIn de Leidraad staat immers wel expliciet een uiterste termijn vermeld voor het kenbaar maken van bezwaren, waaraan bovendien is toegevoegd dat de aanbieder daarbij duidelijk dient te vermelden dat het om een bezwaar gaat en niet om een (verduidelijkings)vraag. Daarmee is zonder meer duidelijk wat van aanbieders werd verwacht. Gelet daarop en in aanmerking nemende hetgeen hiervoor onder 5.2, 5.3. en 5.4. is vermeld, heeft Careyn naar het oordeel van de voorzieningenrechter gehandeld op een wijze die van dien aard is dat het geldend maken van haar vorderingsrecht naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

5.6: Het rechtsverwerkingsverweer van Zilveren Kruis treft derhalve doel, zodat de vorderingen om deze reden zullen worden afgewezen.
LS&R 1205

Voor bruikleen van gehoorhulpmiddelen mag eigen bijdrage worden gevraagd

CBb 11 november 2015, LS&R 1205; ECLI:NL:CBB:2015:358 (Zilveren Kruis Achmea tegen NZa)
Bezwaar tegen bestuurlijk rechtsoordeel gegeven over de Achmea Zilveren Kruis zorg basisverzekering (modelpolis). Zilveren Kruis Achmea heeft in de modelpolis als voorwaarde opgenomen dat hoortoestellen, oorstukjes en tinnitusmaskeerders tegen oorsuizen in bruikleen worden verstrekt en dat verzekerden daarvoor een eigen bijdrage van 25% betalen. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is dit geen verzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet, omdat de polis niet zou voldoen aan de wettelijke bepalingen omdat voor bruikleen geen eigen bijdrage gevraagd zou mogen worden. De voorzieningenrechter overweegt dat in de bepalingen 11, derde lid, Zvw, artikel 2.16c, onder c, van het Besluit zorgverzekering en artikel 2.33, tweede lid van de Regeling zorgverzekering geen onderscheid wordt gemaakt tussen het verstrekken van hulpmiddelen in eigendom of bruikleen. Voorts overweegt de voorzieningenrechter dat ook op andere terreinen van zorg wordt aangenomen dat bij verstrekking van een voorziening in bruikleen een eigen bijdrage verschuldigd kan zijn, zoals blijkt uit de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep over bruikleen in de Wet maatschappelijke ondersteuning.

Gelet hierop is de voorzieningenrechter van oordeel dat het bestuurlijk rechtsoordeel dat in geval van bruikleen de verzekerde geen wettelijke eigen bijdrage van 25% zou hoeven te betalen, omdat geen sprake is van aanschafkosten, niet in overeenstemming is met de hiervoor genoemde wettelijke bepalingen.