Zorgverzekeraars

LS&R 1667

HvJ EU: Vergoeding zorgverzekeraar voor geneesmiddel die niet onder handelsvergunning valt, niet in strijd met EU-wetgeving

Hof van Justitie EU 21 nov 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931 (Novartis Farma tegen AIFA), http://www.lsenr.nl/artikelen/hvj-eu-vergoeding-zorgverzekeraar-voor-geneesmiddel-die-niet-onder-handelsvergunning-valt-niet-in-st

HvJ EU 21 november 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931; C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Geneesmiddelen. Zie eerder [LS&R 1637] Uit het persbericht: De vergoeding door een nationaal ziekteverzekeringssysteem van een geneesmiddel voor een gebruik dat niet onder de handelsvergunning valt (off-label gebruik) is niet in strijd met de EU-wetgeving. Dat geneesmiddel moet echter nog steeds voldoen aan de EU-regels voor geneesmiddelen.

Wordt later aangevuld.

LS&R 1666

DSW c.s. handelen onrechtmatig door sturen brief met ernstige bezwaren t.a.v. zorg Kliniek Naaldwijk

Rechtbanken 24 okt 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.), http://www.lsenr.nl/artikelen/dsw-c-s-handelen-onrechtmatig-door-sturen-brief-met-ernstige-bezwaren-t-a-v-zorg-kliniek-naaldwijk

Rechtbank Rotterdam 24 oktober 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.) Zorgplicht. Zorgverzekeraars DSW c.s. hebben verwijzende tandartsen een brief gestuurd met ernstige bezwaren ten aanzien van de zorg in Kliniek Naaldwijk. Kliniek Naaldwijk geeft aan dat de inhoud van die brief feitelijk onjuist en daarmee onrechtmatig was. Er was geen concrete informatie dat één van de chirurgen bij de kliniek slechte kwaliteit leverde. Op grond van overgelegde omzetcijfers en uitgewerkte voorbeelden van het verwijzingsgedrag van twee tandartsen is aannemelijk dat zij als gevolg van de handelswijze van DSW c.s. mogelijk schade heeft geleden. Schadestaatprocedure toewijsbaar. Vorderingen toegewezen.

LS&R 1405

Schoonheidssalon vordert verwijdering persoonsgegevens in incidentenregister verzekeringsfraude

Rechtbank Gelderland 19 okt 2016, LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ), http://www.lsenr.nl/artikelen/schoonheidssalon-vordert-verwijdering-persoonsgegevens-in-incidentenregister-verzekeringsfraude

Rechtbank Gelderland 19 oktober 2016, IT 2194; LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ) Onrechtmatige daad. VGZ aan de schoonheidssalon ter attentie van [eiseres] dat zij zich op het standpunt stelt dat de schoonheidssalon nota’s valselijk achteraf heeft opgesteld over de jaren 2010, 2011 en 2012, teneinde verzekerden bij VGZ vergoedingen te laten ontvangen waarop geen recht bestaat. De schoonheidssalon vordert ongedaanmaken an registratie van persoonsgegevens in het incidentenregister Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit en ANBOS wegens verdenking betrokkenheid bij fraude. Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (PIFI); 8Wbp; 16Wbp. Zaak komt weer op de rol voor akte over hetgeen in 4.12 vermeld.

LS&R 1399

Vordering afgifte medische gegevens ex 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure in strijd met goede procesorde

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 nov 2016, LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM), http://www.lsenr.nl/artikelen/vordering-afgifte-medische-gegevens-ex-843a-rv-tijdens-verzoekschriftprocedure-in-strijd-met-goede-p

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 november 2016, IT 2187; LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM) Persoonsgegevens. Medische gegevens. ZLM vordert huisartsenkaart en medische informatie van fysiotherapeutische behandeling die X heeft ondergaan. De incidentele vordering van de verzekeraar tot afgifte van medische gegevens op grond van art. 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure tot het bevelen van een voorlopig deskundigenonderzoek, is in dit stadium, in strijd met een goede procesorde.

LS&R 1363

Boete orthodontist voor onterechte declaraties en publicatie boetebesluit

Rechtbank Rotterdam 5 jul 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (boete orthodontist onterechte declaraties), http://www.lsenr.nl/artikelen/boete-orthodontist-voor-onterechte-declaraties-en-publicatie-boetebesluit

Rechtbank Rotterdam 5 juli 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (Nza legt boete op aan orthodontistpraktijk voor onterechte declaraties)
NZa legt een boete op aan een praktijk voor orthodontie voor verkeerd declareren. De bestuurlijke boete ziet met name op het in afwijking van het door NZa vastgestelde tariefstelsel in rekening brengen van een behandelplan via een praktijk in Duitsland. De praktijk voor orthodontie heeft bezwaar gemaakt tegen de publicatie van het boetebesluit en de voorzieningenrechter gevraagd dit te verbieden. De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe, in die zin dat zij bepaalt dat openbaarmaking van het bestreden besluit slechts plaats mag vinden indien NZa dat doet zonder vermelding van het boetebedrag en de cijfermatige onderbouwing daarvan en dat zij bepaalt dat NZa bij het uitbrengen van een nieuwsbericht de vermelding van die bedragen en de voorgenomen waarschuwing aan eventuele gedupeerden achterwege laat.

LS&R 1362

Psychiatrische behandeling wordt niet vergoed

Hof Den Haag 2 aug 2016, LS&R 1362; ECLI:NL:GHDHA:2016:2241 (Vergoeding psychiatrische behandeling), http://www.lsenr.nl/artikelen/psychiatrische-behandeling-wordt-niet-vergoed

Gerechtshof Den Haag 2 augustus 2016, LS&R 1361; ECLI:NL:GHDHA:2016:2241 (psychiatrische behandeling wordt niet vergoed) Appellant is in onder psychiatrische behandeling geweest van geïntimeerde. Na het einde van de behandeling bleek dat de zorgverzekering van appellant de behandeling niet vergoedt. De geïntimeerde een factuur gezonden aan de appellant met het verzoek het  verschuldigde bedrag over te maken. Appellant heeft de factuur onbetaald gelaten. De eiser heeft nagelaten voorafgaand toestemming tot vergoeding voor de kosten door de verzekeraar te vragen. Dit risico is voor de eiser dus geen vergoeding van de factuur.

LS&R 1361

Tandarts is onbevoegd, onbekwaam en past upcoding toe

Rechtbank Rotterdam 13 jul 2016, LS&R 1361; ECLI:NL:RBROT:2016:5812 (Declaratie onbevoegde tandarts), http://www.lsenr.nl/artikelen/tandarts-is-onbevoegd-onbekwaam-en-past-upcoding-toe

Rechtbank Rotterdam 13-07-2016, LS&R 1361; ECLI:NL:RBROT:2016:5812 (declareren tandheelkundige behandeling bij onbekwame en onverantwoorde zorg) Tandarts. Declaratie. Het gaat om het vaststellen van fraude met betrekking tot een tandheelkundige behandeling door een onbevoegde en onbekwame tandarts. Richting DSW de schijn is gewekt dat ingediende declaraties verband hielden met door of onder verantwoordelijkheid van een bevoegde tandarts verrichte behandelingen. Gebleken is dat de betrokken verzekerden zijn behandeld door een niet bevoegde en niet bekwame “tandarts.” Bovendien is gebleken dat in veel gevallen niet de feitelijk door gedaagde verrichte behandelingen zijn geadministreerd en gedeclareerd, maar dat stelselmatig andere, duurdere, behandelingen in rekening zijn gebracht (“upcoding”).

 

LS&R 1268

Onterechte declaratie farmaceutische zorg door apotheek

Rechtbank Gelderland 20 januari 2016, LS&R 1268; ECLI:NL:RBGEL:2016:226 (Agis tegen gedaagde)
Ten onrechte farmaceutische zorg gedeclareerd door apotheek bij zorgverzekeraar. Bij tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project ‘dagleveringen’ tussen november 2009 en december 2010 ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden. Na bewijslevering is fraude komen vast te staan.

2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.

Medicatiecassettes
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.

2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.

Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.