Zorgverzekeraars

LS&R 1207

Succesvol bezwaar tegen zorginkoop pilot vereist proactieve houding van zorgaanbieders

Vzr. Rechtbank Den Haag 6 november 2015, LS&R 1207, ECLI:NL:RBDHA:2015:12963 (Avenant tegen Zilveren Kruis)
Zorgaanbieders en -verzekeraars. Inkoopprocedure. Het Zilveren Kruis is een pilot gestart voor de inkoop van wijkverpleging. Op grond hiervan wordt per wijk een zogenaamde voorkeursaanbieder bepaald. Careyn maakt bezwaar tegen deze inkoopprocedure en eist dat de inkooppilot in haar gebied, Utrecht, wordt gestaakt. Zij stelt dat deze onrechtmatig is tegenover haar en haar verzekerden. Het brutotarief in de pilot is zo ingericht dat aanbieders ontmoedigd worden in wijken van een andere voorkeursaanbieder zorg te verlenen. De rechter gaat niet mee in het verweer. Careyn heeft niet de proactieve houding aangenomen die van haar mocht worden verwacht. Zij heeft op geen enkel moment tijdens de inkoopprocedure bezwaar gemaakt bij Zilveren Kruis tegen de betreffende onderdelen van de pilot. Tevens heeft zij verzuimd om voor het verlopen van de inschrijvingstermijn een kort geding aanhangig te maken. De vordering wordt afgewezen.

5.2: Daarbij stelt de voorzieningenrechter voorop dat van een adequaat handelende zorgaanbieder mag worden verwacht dat zij zich proactief opstelt bij het naar voren brengen van bezwaren in het kader van een inkoopprocedure als de onderhavige. In de leidraad wordt dat ook aangegeven, waarbij wordt benadrukt dat in dit geval, gezien het karakter van deze procedure (een pilot), nog meer dan bij andere procedures een proactieve houding van aanbieders wordt verwacht.

5.4: Careyn heeft tijdens de inkoopprocedure op geen enkel moment bij Zilveren Kruis bezwaar gemaakt tegen de onderdelen van de pilot die zij thans in dit geding aan de orde stelt; niet in de periode waarin zij vragen kon stellen en niet daarna. In de brief van 11 juni 2015, zoals vermeld onder 3.9, komen deze onderdelen niet aan de orde. Careyn heeft ook niet vóór het verlopen van de inschrijvingstermijn een kort geding aanhangig gemaakt. Ook indien wordt aangenomen dat Careyn wel móest inschrijven op de pilot, had zij daartoe desondanks over kunnen gaan. Dat maakt immers niet dat Careyn vervolgens niet meer kan inschrijven. Careyn heeft, nadat de door haar gestelde vragen door Zilveren Kruis zijn beantwoord en na de reactie van Zilveren Kruis op haar andere bezwaren als vermeld in de brief van 11 juni 2015, haar aanbieding ingediend en daarmee volgens de tekst van de Leidraad onvoorwaardelijk ingestemd met alle voorwaarden genoemd in de Leidraad. Vervolgens heeft zij gewacht met het starten van deze procedure totdat zij op de hoogte is gesteld van de voorlopige beslissing van Zilveren Kruis. Hiermee heeft Careyn niet de proactieve houding aangenomen die van haar mag worden verwacht, zoals omschreven onder 5.2. vermeld.

5.5: Careyn heeft er nog op gewezen dat in de Leidraad onder 3.6 alleen staat vermeld dat een aanbieder zijn recht heeft verwerkt indien hij niet tijdig onvolkomenheden en tegenstrijdigheden aan de orde heeft gesteld en als hij niet zelf heeft voldaan aan de ‘vragenstelverplichting’, maar dat hierin niet expliciet wordt gerefereerd aan het niet tijdig maken van bezwaar. Dat standpunt deelt de voorzieningenrechter niet. rIn de Leidraad staat immers wel expliciet een uiterste termijn vermeld voor het kenbaar maken van bezwaren, waaraan bovendien is toegevoegd dat de aanbieder daarbij duidelijk dient te vermelden dat het om een bezwaar gaat en niet om een (verduidelijkings)vraag. Daarmee is zonder meer duidelijk wat van aanbieders werd verwacht. Gelet daarop en in aanmerking nemende hetgeen hiervoor onder 5.2, 5.3. en 5.4. is vermeld, heeft Careyn naar het oordeel van de voorzieningenrechter gehandeld op een wijze die van dien aard is dat het geldend maken van haar vorderingsrecht naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

5.6: Het rechtsverwerkingsverweer van Zilveren Kruis treft derhalve doel, zodat de vorderingen om deze reden zullen worden afgewezen.
LS&R 1205

Voor bruikleen van gehoorhulpmiddelen mag eigen bijdrage worden gevraagd

CBb 11 november 2015, LS&R 1205; ECLI:NL:CBB:2015:358 (Zilveren Kruis Achmea tegen NZa)
Bezwaar tegen bestuurlijk rechtsoordeel gegeven over de Achmea Zilveren Kruis zorg basisverzekering (modelpolis). Zilveren Kruis Achmea heeft in de modelpolis als voorwaarde opgenomen dat hoortoestellen, oorstukjes en tinnitusmaskeerders tegen oorsuizen in bruikleen worden verstrekt en dat verzekerden daarvoor een eigen bijdrage van 25% betalen. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is dit geen verzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet, omdat de polis niet zou voldoen aan de wettelijke bepalingen omdat voor bruikleen geen eigen bijdrage gevraagd zou mogen worden. De voorzieningenrechter overweegt dat in de bepalingen 11, derde lid, Zvw, artikel 2.16c, onder c, van het Besluit zorgverzekering en artikel 2.33, tweede lid van de Regeling zorgverzekering geen onderscheid wordt gemaakt tussen het verstrekken van hulpmiddelen in eigendom of bruikleen. Voorts overweegt de voorzieningenrechter dat ook op andere terreinen van zorg wordt aangenomen dat bij verstrekking van een voorziening in bruikleen een eigen bijdrage verschuldigd kan zijn, zoals blijkt uit de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep over bruikleen in de Wet maatschappelijke ondersteuning.

Gelet hierop is de voorzieningenrechter van oordeel dat het bestuurlijk rechtsoordeel dat in geval van bruikleen de verzekerde geen wettelijke eigen bijdrage van 25% zou hoeven te betalen, omdat geen sprake is van aanschafkosten, niet in overeenstemming is met de hiervoor genoemde wettelijke bepalingen.

LS&R 1183

Onduidelijke gerectificeerde onrechtmatige mededeling over inbreuk armondersteuning

Vzr. Rechtbank Den Haag 25 augustus 2015, IEF 15258; ECLI:NL:RBDHA:2015:10095 (Assistive Innovations tegen Microgravity Products)
Rectificatie. Onrechtmatige mededelingen. Partijen hebben een niet-exclusieve overeenkomst voor de distributie van armondersteuningen. MGP is producent en ontwikkelaar, AI de distributeur die haar productportfolio in het buitenland wil uitbreiden met MGP-producten; dat verzoek wordt afgewezen en MGP zegt de leveringsovereenkomst op. MGP stuurt naar zorgverzekeraar CZ bericht over inbreuk op IE-rechten en heeft dit nauwelijks toegelicht en (onduidelijk) gerectificeerd. AI vordert met succes verbod op het doen van mededelingen en dat er gedurende 6 maanden een rectificatietekst op de website komt te staan.

4.4. Vervolgens is de vraag aan de orde of hetgeen door MGP ter onthouding is toegezegd en is gerectificeerd voldoende is. Voorshands kan met AI daarbij worden aangenomen dat de rectificatie die door MGP is gestuurd onvoldoende duidelijk is. De gehanteerde tekst (zie r.o. 2.13) is voor tweeërlei uitleg vatbaar:
De eerlijkheid gebiedt ons u mede te delen dat wij de producten nog niet van Assistive Innovations op inbreuk hebben kunnen controleren en dat de inbreuk thans niet is komen vast te staan.
Ofwel zou de lezer kunnen begrijpen dat MGP de producten nog steeds niet op inbreuk heeft kunnen controleren waarmee de mogelijkheid open wordt gelaten dat daarop in een later stadium kan worden teruggekomen. Ofwel kan “thans” – zoals MGP kennelijk wilde – worden opgevat als “achteraf” of “bij nader inzien” of iets dergelijks, maar dan klopt de tegenwoordige tijd eerder in de zin niet meer.
AI heeft onbetwist gesteld dat er bij in elk geval één verzekeraar nog onduidelijkheid heerst(e). Hierbij is voorts van belang dat MGP – als gezegd – ook in dit geding op geen enkele wijze heeft toegelicht dat van inbreuk op enig recht sprake is of zou kunnen zijn. Indien gelezen als “slag om de arm” heeft deze voorshands dan ook geen grond en zorgt ten onrechte, zoals AI aanvoert, voor onduidelijkheid. Evenmin legt daarbij gewicht in de schaal dat MGP in de mening verkeerde dat de eerder in 2013 getoonde armsteun zou worden verhandeld, omdat ook daarvan niet in dit geding (onderbouwd) is gesteld dat deze inbreuk zou zijn op enig MGP toekomend recht van intellectuele eigendom. Dat betekent dat MGP te snel, zonder deugdelijk onderzoek en zonder nader juridisch advies een onjuiste mededeling aan derden (waaronder afnemers) heeft gedaan. Omdat tevens onvoldoende duidelijk is of de gestuurde rectificatie alle personen heeft bereikt die mogelijk de onjuiste mededeling hebben gezien, zal een rectificatietekst op de website van MGP als gevorderd worden toegewezen, evenwel met inachtneming van hetgeen hierna is te overwegen over de beëindiging van de distributierelatie.

4.11. Naar voorlopig oordeel dient een rectificatie van de onrechtmatige mededeling via de website van MGP plaats te vinden als na te melden. Tegen de termijn van zes maanden gedurende welke deze mededeling vermeld dient te blijven is door MGP geen verweer gevoerd. Voorts zal een verbod tot het verder doen van dergelijke mededelingen als gevorderd worden toegewezen nu dit niet in de onthoudingsverklaring is opgenomen. Verder geldt dat de distributierelatie weliswaar per 31 december 2015 is beëindigd maar dat MGP haar afnemer(s) niet mag verbieden tot 31 december 2016 nog de Armon Edero te leveren. Daarbij zal worden bepaald dat dit slechts heeft te gelden voor reeds thans gesloten contracten en voor zover deze, zonder nadere verlenging, tot 31 december 2016 doorlopen. Door plaatsing van de rectificatie op de website, is vooralsnog voldoende zeker gesteld dat alle ontvangers van de onjuiste mededeling worden bereikt, gegeven voorts de in de onthoudingsverklaring sub II opgenomen boete op niet zenden van de rectificatie aan ontvangers. Opgave van de namen en adressen van ontvangers, zoals AI voorts wenst, is in dat licht voorshands niet nodig, gegeven ook het bedrijfsgeheime karakter daarvan, waarop MGP heeft gewezen.
De vraag of er strijd is of was met Europees mededingingsrecht zal in het midden blijven.

5.2. gebiedt gedaagde binnen zeven dagen na betekening van dit vonnis voor de duur van zes maanden een rectificatietekst op te nemen op de website http://www.armonproducts.nl/verkooppunten.html naast Assistive Innovations (door middel van een link bereikbaar), met uitsluitend de volgende tekst::

"In het recente verleden hebben wij aan een aantal partijen meegedeeld, althans de indruk gewekt, dat Assistive Innovations B.V. inbreuk maakt en/of heeft gemaakt op een of meerdere intellectuele eigendomsrechten van Microgravity Products B.V. Bij vonnis d.d. 25 augustus 2015 heeft de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag geoordeeld dat wij daardoor onrechtmatig hebben gehandeld omdat wij redelijkerwijs niet hebben kunnen menen dat van inbreuk op enige van onze intellectuele eigendomsrechten sprake is.
Hoogachtend,

Microgravity Products B.V."
LS&R 1139

Bewijsopdracht: artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag van het CFH-rapport

Hof Den Haag 3 maart 2015; LS&R 1139 ; ECLI:NL:GHDHA:2015:342 (Apotheek Ridderveld c.s. tegen Achmea c.s.)
Zorgverzekeringswet. Contract tussen zorgverzekeraar en apotheek voor de vergoeding aan de apotheek van farmaceutische zorg voor de verzekerden van de zorgverzekeraar. De vraag is of de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt aan de vergoeding van het geneesmiddel infliximab stroken met de voorwaarden voor verstrekking zoals die zijn neergelegd in Bijlage 2 bij de Regeling Zorgverzekering en de rapporten over infliximab van de Commissie Farmaceutische Hulp. Tussenarrest. Bewijsopdracht aan zorgverzekeraar.

3.15 Gezien het vorenstaande, ligt het naar het oordeel van het hof op de weg van Achmea om haar stelling te bewijzen dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systemische immunosuppressieve therapie is toegepast. Het is immers Achmea die – ter onderbouwing van haar op onverschuldigde betaling gebaseerde vordering – zich erop beroept dat de desbetreffende verzekerden geen aanspraak hadden op verstrekking van infliximab, zodat stelplicht en bewijslast op haar rusten.
Het komt het hof voor dat dit bewijs op verschillende manieren geleverd zou kunnen worden, waaronder bewijs door een onafhankelijk deskundige. Het hof zal Achmea in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de wijze waarop zij het bewijs wenst te leveren, waarna Apotheek Ridderveld c.s. bij antwoordakte kunnen reageren. Indien Achmea de voorkeur geeft aan de benoeming van een deskundige door het hof, wordt zij verzocht met Apotheek Ridderveld c.s. in overleg te treden over de persoon van de deskundige, alsmede over de aan deze te stellen vragen.
3.23. Naar het oordeel van het hof is deze verklaring onvoldoende. Hoewel blijkt dat sprake is van ernstige sarcoïdose, de toegepaste immunosuppressieve therapie kennelijk niet (voldoende) aansloeg en verzekerde veel bijwerkingen had, is onvoldoende duidelijk gemaakt waarom geen andere immunosuppressieve therapie is geprobeerd en direct is gekozen voor behandeling met infliximab. Daarmee staat vast dat aan de verzekerde met polisnummer (…)752 op grond van de toepasselijke regelgeving geen aanspraak kon maken op vergoeding van de aan hem verstrekte infliximab. Partijen wordt verzocht in de hiervoor bedoelde akte het hof nader te informeren welk bedrag is gedeclareerd voor de verstrekking van infliximab aan deze verzekerde.

9.2 Ter zake van de overige verzekerden geldt het volgende. Zoals overwogen in r.o 3.15 zal Achmea worden toegelaten tot het bewijs dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systematische immunosuppressieve therapie is toegepast. Achmea zal zich bij akte kunnen uitlaten over de vraag op welke wijze zij dit bewijs wenst te leveren. In zoverre wordt het oordeel over grief 5 aangehouden.

LS&R 1109

Behandelvergoeding logopedisten voor een overgangsperiode van een jaar

Rechtbank Midden-Nederland 8 april 2015, LS&R 1109; ECLI:NL:RBMNE:2015:2742 (Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie tegen Agis en Zilveren Kruis Achmea)
In deze zaak staat de uitleg centraal van artikel 13 lid 5 Zorgverzekeringswet. Een aantal logopedisten hebben voor het jaar 2013 een overeenkomst met een zorgverzekeraar gesloten. Deze overeenkomst is vervolgens beëindigd, zodat tussen de logopedisten en de zorgverzekeraar voor het jaar 2014 geen overeenkomst meer bestond. De vraag is of de verzekerden van de zorgverzekeraar die in ieder geval vanaf 2013 onder behandeling staan bij de logopedisten, voor het jaar 2014 recht blijven houden op vergoeding van het contractstarief dat tussen de logopedisten en de verzekeraar gold voor het jaar 2013. De rechtbank is van oordeel dat artikel 13 lid 5 Zorgverzekeringswet erin voorziet dat de verzekerden dit recht op vergoeding van het contractstarief blijven behouden voor een overgangsperiode van een jaar na beëindiging van de overeenkomst tussen de logopedisten en de zorgverzekeraar.

LS&R 1107

Motiveringsplicht geldt voor besluit beperking terugbetalingsvoorwaarden of uitsluiting geneesmiddel

HvJ EU 16 april 2015, LS&R 1107; ECLI:EU:C:2015:237; zaak C-273/14 ( LFB Biomédicaments)
Geneesmiddelen voor menselijk gebruik – Richtlijn 89/105/EEG – Artikel 6, punten 3 en 5 – Schrapping van geneesmiddelen van een lijst van de boven de vaste ziekenhuisbedragen vergoede farmaceutische specialiteiten – Motiveringsplicht. HvJ EU antwoordt:

Artikel 6 van richtlijn 89/105/EEG van de Raad van 21 december 1988 betreffende de doorzichtigheid van maatregelen ter regeling van de prijsstelling van geneesmiddelen voor menselijk gebruik en de opneming daarvan in de nationale stelsels van gezondheidszorg moet aldus worden uitgelegd dat de in de punten 3 en 5 van dit artikel vastgestelde motiveringsplicht van toepassing is op een besluit dat de terugbetalingsvoorwaarden beperkt of de vergoeding voor een geneesmiddel verlaagt door het uit te sluiten van de lijst van farmaceutische specialiteiten die de verplichte ziektekostenverzekeringen vergoeden boven de diensten van ziekenhuisverpleging die worden vergoed in het kader van vaste bedragen voor verblijf en verzorging.



 

Vragen in zaak C‑271/14:

Vereist artikel 6, punt 5, van richtlijn 89/105 de motivering van een besluit inzake schrapping van een specialiteit van de lijst van aan ziekenhuispatiënten in instellingen voor gezondheidszorg verstrekte geneesmiddelen die de verplichte ziektekostenverzekeringen kunnen vergoeden boven de diensten van ziekenhuisverpleging die worden vergoed in het kader van per Diagnosis Related Group vastgestelde vaste bedragen voor verblijf en verzorging?

Vragen in zaak C‑273/14:

Is artikel 6, punten 3 en 5, van richtlijn 89/105 van toepassing op besluiten inzake schrapping van een specialiteit van de lijst van aan ziekenhuispatiënten in instellingen voor gezondheidszorg verstrekte geneesmiddelen die de verplichte ziektekostenverzekeringen kunnen vergoeden boven de diensten van ziekenhuisverpleging die worden vergoed in het kader van per Diagnosis Related Group vastgestelde vaste bedragen voor verblijf en verzorging?”

LS&R 1070

Geen bevel door dooronderhandelen over vergoeding per receptregel

Vzr. Rechtbank Limburg 23 december 2014, LS&R 1070; ECLI:NL:RBLIM:2014:11196 (Dienstapotheek Regio Roermond tegen CZ)
Apotheek. De Dienstapotheek vordert dat de voorzieningenrechter CZ veroordeelt met de Dienstapotheek voor het jaar 2014 een definitief tarief te contracteren per receptregel van € 39,71 en CZ te bevelen om met ingang van vijf dagen na betekening van dit vonnis te goeder trouw, transparant en niet discriminatoir met de Dienstapotheek te onderhandelen over het tarief voor het jaar 2015 per receptregel op basis van het tarief € 39,71 voor het jaar 2014, een en ander op verbeurte van een dwangsom en onder veroordeling van CZ in de kosten van de procedure. De vordering wordt afgewezen.

Toerekenbare tekortkoming
4.5. Bij gebreke van een dienaangaande tussen partijen bestaande overeenkomst bestaat naar het oordeel van de voorzieningenrechter voor CZ geen contractuele verplichting om met de Dienstapotheek in onderhandeling te treden voor het jaar 2015, laat staan een onderhandelingsverplichting op basis van het tarief van € 39,71. Gesteld noch gebleken is dat partijen (reeds) afspraken hebben gemaakt over 2015 en CZ/VGZ of CZ jegens de Dienstapotheek de intentie heeft uitgesproken ook voor 2015 met de Dienstapotheek te willen contracteren. De enkele bereidheid van CZ om over een nieuwe overeenkomst voor 2015 te praten, constitueert nog geen verplichting ook daadwerkelijk in onderhandeling te treden. Gelet hierop is geen sprake van een toerekenbare tekortkoming en komt deze grondslag aan (dit onderdeel van) de vordering te ontvallen.

Onrechtmatige daad
4.7. Voor zover de Dienstapotheek aanvoert dat de overeenkomst met Propharma (waarvan CZ stelt dat deze onevenredig drukt op de kosten van de Dienstapotheek) haar niet kan worden tegengeworpen, nu deze loopt tot 1 januari 2016 en al vóór 1 januari 2014 is aangegaan, slaagt dit argument evenmin, omdat dit naar het oordeel van de voorzieningenrechter voor risico van de Dienstapotheek komt. Gelet op dit alles is de voorzieningenrechter van schending van de beginselen van transparantie en niet-discriminatie geenszins gebleken. Bij gebreke van een overeenkomst tussen partijen kan van veronachtzaming van de (aanvullende) eisen van de redelijkheid en billijkheid evenmin sprake zijn. Gelet hierop kan van CZ bij de huidige stand van zaken niet worden verlangd dat zij in onderhandeling treedt met de Dienstapotheek.
LS&R 1061

Tarief voor ambulance spoedvervoer

CBb 24 december 2014, LS&R 1061 (Coöperatie AmbulanceZorg Rotterdam Rijnmond tegen NZa)
Wet marktverordening gezondheidszorg. Beroep tegen een in bezwaar gehandhaafde tariefbeschikking. Tarief voor ambulance spoedvervoer. Appellante is een coöperatie die als leden heeft de voormalige vergunninghouders voor ambulancevervoer in de regio. Bij de vaststelling van het tarief voor ambulance spoedvervoer dat appellante voor 2013 in rekening mag brengen aan de zorgverzekeraars heeft NZa een korting verwerkt, waarbij de positieve opbrengstresultaten van de beide voormalige vergunninghouders op het budget voor 2013 in mindering zijn gebracht. Het College is van oordeel dat NZa in redelijkheid tot de onderhavige tariefbeschikking heeft kunnen besluiten.
Lees verder