Geneesmiddel  

Standpunt over het onderzoek naar de werking en de toekomstbestendigheid van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp), Kamerstukken II, 2012/13 29 477, nr. 245.
Omdat de prijsvorming van geneesmiddelen ook beïnvloed kan worden door de hoogte van de vergoedingslimieten heb ik tijdens het algemeen overleg van 12 december 2012 aangegeven in het standpunt op het rapport ook in te gaan op de functie en het effect van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (Gvs) op de prijsvorming. Inmiddels is ook een aantal VSO-vragen gesteld over de Wgp, het Gvs, en het Noorse systeem van prijsbeheersing in relatie tot het rapport van Conquaestor. Zoals al eerder schriftelijk toegezegd2, zal ik deze vragen eveneens beantwoorden in deze brief. Voordat ik hiertoe over ga zal ik aangeven hoe de prijsvorming in Nederland en Noorwegen plaatsvindt en wat de verschillen zijn tussen beide stelsels van prijsvorming. In de bedoelde VSO’s zijn ook vragen gesteld over onderwerpen die geen directe relatie hebben met de hierboven genoemde onderwerpen. Die vragen beantwoord ik niet in deze brief. Ik doe dat op een later moment alsnog, als alle informatie die voor de beantwoording van de resterende vragen nodig is, is ingewonnen.

- Prijsvorming van geneesmiddelen in Nederland
De prijsvorming in Nederland vindt met name plaats via toepassing van de Wgp en de prijsafspraken die apotheekhoudenden met zorgverzekeraars maken ten behoeve van de verzekerden over de te declareren prijzen. Vanaf 2012 gelden deze vrij onderhandelbare «consumentenprijzen». Met de Wgp worden maximum-apotheek-inkoopprijzen vastgesteld op basis van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen van, op werkzame stof, farmaceutische zorg en sterkte, vergelijkbare geneesmiddelen in vier referentielanden (België, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland).
Apotheek-inkooppprijzen zijn de prijzen die een geneesmiddelenfabrikant of farmaceutische groothandel ten hoogste aan een apotheker in rekening mogen brengen. De fabrikant stelt de apotheekinkoopprijs vast. Het zijn brutoprijzen. Dat wil zeggen inclusief de distributiemarges voor de farmaceutische groothandel en de kortingen die apotheekhoudenden bedingen bij de groothandel. Dit zijn niet de prijzen die gedeclareerd worden. De prijzen die gedeclareerd worden zijn prijzen die apotheekhoudenden en zorgverzekeraars met elkaar afspreken dan wel de restitutievergoeding voor die geneesmiddelen als er geen prijsafspraken tot stand komen. Deze prijzen liggen, zeker voor generieke geneesmiddelen, ruim onder de op basis van de Wgp vastgestelde prijzen. In de prijsonderhandelingen romen zorgverzekeraars door apotheekhoudenden bedongen kortingen af, onder meer via een door hen gehanteerde «clawback» of via «pakjesmodellen» met een gemiddelde prijs per afgeleverd geneesmiddel.

Inhoudsopgave
- Invloed op de prijsvorming door het inkoopbeleid van zorgverzekeraars en het Gvs
- Prijsvorming van geneesmiddelen in Noorwegen
- Verschillen tussen het Noorse en het Nederlandse prijssysteem
- Ontwikkelingen in Europa
- Onderzoek en conclusies van Conquaestor
- VSO-vragen
- Reactie op het rapport van Conquaestor en de VSO-vragen over de Wgp en het Gvs
- Gvs

Conclusie
De afgelopen jaren is er tussen de Tweede Kamer en mijzelf en mijn ambtsvoorgangers veelvuldig van gedachten gewisseld over het belang en de noodzaak van herberekening van de vergoedingslimieten op grond van het Gvs en het herzien van de Wgp, alsmede over de daarmee te bereiken besparingen. Hierover zijn vele stukken opgesteld. Intussen heeft het geneesmiddelenbeleid de afgelopen jaren belangrijke veranderingen ondergaan. De kern van die veranderingen is dat het beleid minder is komen te steunen op rechtstreekse interventies op basis van door de overheid ingezette beleidsinstrumenten en meer op activiteiten van partijen in het veld die zijn gericht op het bereiken van meer doelmatigheid. Mijns inziens kan niet worden ontkend dat deze veranderingen vanuit het oogpunt van financiële beheersbaarheid van de geneesmiddelenvoorziening een groot succes zijn geworden. Recent heb ik hierop nog gewezen in de Voorjaarsnota 2013. Dit succes is begonnen bij de extramurale geneesmiddelen. Ik ga ervan uit dat wij op dit moment aan de vooravond staan van een vergelijkbare – zij het in omvang minder grote – ontwikkeling bij de intramurale geneesmiddelen. De argumenten daarvoor heb ik eerder in deze brief aangegeven. Gemeenschappelijk kenmerk van de ontwikkelingen in beide deelgebieden van de geneesmiddelenvoorziening is dat er werkelijke prijzen tot stand komen die afwijken van de officiële prijzen waarmee wordt gewerkt in de regulatoire systemen van de Wgp en het Gvs die sinds de jaren 90 van de vorige eeuw van kracht zijn. In het geval van het Gvs twijfel ik of herberekening van de bestaande vergoedingslimieten zelfs op papier nog aanvullende opbrengsten zou kunnen genereren. Daarover heb ik reeds meerdere malen de Kamer gegevens verstrekt en argumenten gegeven. In het geval van de Wgp acht ik het mogelijk dat een wijziging van het systeem zou kunnen leiden tot aanvullende opbrengsten, maar wijs ik er tegelijkertijd op dat die eventuele opbrengsten grotendeels papieren opbrengsten zullen zijn. Ik vind het niet verstandig om het succes dat in financiële termen is bereikt met het geneesmiddelenbeleid dat de afgelopen jaren is gevoerd in de weg te zitten met papieren berekeningen en operaties die het omgekeerde dreigen te doen van wat de afgelopen jaren met een stap-voor-stap doorgevoerd dereguleringsbeleid is bereikt.
Ik verwacht daarvan ook geen opbrengsten in termen van werkelijke prijzen.
Ik vind het van belang dat veldpartijen verder gaan op de al ingeslagen weg die, zoals is gebleken, succesvol is. De ontwikkeling van de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening en het rapport van Conquaester over de werking en de toekomstbestendigheid van de Wgp bevestigen mij in deze opvatting.
Het is van het grootste belang dat ik mij kan blijven concentreren op die deelsectoren van de geneesmiddelenvoorziening waar het systeem niet zelf tot maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten kan komen.

Brief regering Uniforme barcodering voor geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, Kamerstukken II 2012/13, 29 477, nr. 247.
Mevrouw Dijkstra (D66) heeft tijdens het VAO een motie (29 477, nr. 218) ingediend waarin zij verzoekt om over te gaan tot het invoeren van nationale wetgeving voor uniforme barcodering voor geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Deze motie is aangehouden. In deze brief geef ik mijn reactie op de motie.

(...) Reactie op de motie:

Productie en handel in medische producten zijn mondiale activiteiten. De wettelijke productvereisten zijn daarbij op Europees niveau gereguleerd.

Het is dan ook juist daarom dat grote inspanningen op internationaal niveau moeten worden geleverd, om te komen tot een wereldwijd geharmoniseerde en doelmatige aanpak van traceerbaarheid en een over de hele wereld aanvaard systeem voor een unieke identificatie. Helaas vergt deze internationale aanpak wel de nodige tijd. Ik begrijp dan ook het aandringen door uw Kamer op nationale spoed.

Gezien de wettelijke beperkingen maar zeker ook vanwege de tijdelijkheid van en de omvangrijke benodigde investeringen voor een nationaal identificatiesysteem, vind ik het in dit stadium niet doelmatig om over te gaan tot een nationaal wettelijke verplichting met betrekking tot uniforme barcodering voor geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.

Verder werkt het gebruik van een uniforme barcode alleen als zorgpartijen deze volledig gebruiken en integreren in (logistieke/administratieve) processen, dus vanaf productie tot aan de patiënt. Daarmee heeft het afdwingen van het gebruik van gecodeerde productidentificatie bij leveranciers, zonder dat ziekenhuizen (of zorginstellingen) het gebruik van de uniforme barcodering in hun proces toepassen, beperkte waarde.

Omdat identificatiesystemen omvangrijke investeringen vergen, wil ik ervoor waken dat de zorgaanbieders verschillende standaarden voor productidentificatie5 implementeren waarvan achteraf blijkt dat deze toch anders ingericht zouden moeten gaan worden. Met verschillende betrokken partijen is reeds gesproken (Nefemed, NVZ, NFU, ZN, ZKN en OMS). Ik vind het belangrijk dat partijen vooruitlopend op de Europese regelgeving hier voortvarend maar bovenal gezamenlijk mee aan de slag gaan. Internationaal – Global Harmonization Task Force (GHTF)3 en internationale zorgpartijen – is immers al gekozen voor een standaard voor het vaststellen van de identificatiecode voor medische hulpmiddelen en geneesmiddelen. Ook is regelgeving vanuit Europa onderweg.

Op verzoek van de eerder genoemde organisatie GS1 Nederland hebben ambtenaren van mijn ministerie ook met hen gesproken. In een goed en constructief overleg is afgesproken om, waar mogelijk, gezamenlijk op te trekken bij het stimuleren van partijen om hun zorgprocessen voor te bereiden op de invoering van een uniforme barcodering. Dit onderwerp is door VWS ook ingebracht in het bestuurlijk overleg patiëntveiligheid met betrokken partijen in de ziekenhuiszorg. Gezien het bovenstaande ontraad ik de motie van mevrouw Dijkstra om over te gaan tot de invoering van een nationaal wettelijke verplichting met betrekking tot uniforme barcodering voor geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.

Daarnaast vind ik het belangrijk om verantwoord voorbereidend te handelen. Dit zal ik doen door aansluiting te blijven zoeken bij Europese ontwikkelingen, daarbij zal ik onderzoeken in hoeverre coalitievorming met andere lidstaten de Europese voortgang kan stimuleren. Alhoewel er wel tekening begint te komen in de Europese ontwikkelingen (aansluitend bij die in de Verenigde Staten) duurt een en ander langer dan eerder gedacht.

Ik wijs tot besluit nog graag op een gesprek dat ik in februari 2013 had met Eurocommissaris Borg. In dat gesprek heeft de Eurocommissaris aangegeven dat er gezocht wordt naar het opzetten van een «global harmonized system». Volgens hem is er goede hoop dat het internationale werk op dat terrein zich verder ontwikkelt. Hij verwacht dat er na een jaar een werkbaar systeem is.

Vanzelfsprekend zal ik uw Kamer op de hoogte brengen, zodra er nieuwe ontwikkelingen op dit terrein spelen.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E.I. Schippers

Brief inzake geneesmiddelenbeleid; Toezeggingen gedaan tijdens het AO Geneesmiddelenbeleid over doorlooptijden van de geneesmiddelenbeoordeling bij het CVZ, Kamerstukken II, 2012/13, 29 477, nr. 246.
In het Algemeen Overleg Geneesmiddelen op 12 december 2012 (Kamerstuk 29 477, nr. 222) heb ik naar aanleiding van vragen van Kamerlid Dijkstra (D66) toegezegd de Tweede Kamer te informeren over de wijze waarop uitstroom van geneesmiddelen is vormgegeven en op welke manier veldpartijen voorafgaand aan een definitief advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) worden geconsulteerd. Hierom vroeg Kamerlid Dijkstra naar aanleiding van het rapport van het CVZ over de vergoeding van geneesmiddelen voor de ziekten van Pompe en Fabry.

Tevens heb ik toegezegd de Kamer te informeren over de doorlooptijden van de geneesmiddelenbeoordeling bij het CVZ, mede in relatie tot de organisatorische wijzigingen ten behoeve van de geneesmiddelenbeoordeling die het CVZ ondergaat.

In deze brief informeer ik de Kamer over beide onderwerpen.

Lees verder

The European Medicines Agency has released the sixth revision of the guideline on the acceptability of names for human medicinal products processed through the centralised procedure for public consultation. The current update of this guideline provides further recommendations on the requirements for acceptability and submission of proposed (invented) names. It also clarifies:

• specific aspects of the criteria applied to address safety and public-health concerns;
• international-non-proprietary-name issues;
• product-specific concerns;
• the procedure for submission of proposed (invented) name requests.

The updated guideline is open for comments until 30 August 2013. Comments should be sent to nrg@ema.europa.eu using the form for submission of comments.

Verslag van een schriftelijk overleg over het project Borging continuïteit geneesmiddelen, Kamerstukken II 2012/13, 29 477, nr. 244.
De leden van de PvdA-fractie vrezen dat een te trage besluitvorming op korte termijn kan leiden tot nieuwe geneesmiddelentekorten en willen graag weten of een plan van aanpak nog voor het zomerreces stand kan worden gedaan. Daarnaast willen de leden weten welke concrete stappen zullen worden genomen om de Europese samenwerking te realiseren en op welke termijn dit zal plaatsvinden. Ook vragen de leden of de zogenaamde “sterfhuisconstructie” kan worden opgenomen in het plan van aanpak.

De leden van de PvdA-fractie vragen mij of het plan van aanpak nog voor het zomerreces gestand kan worden gedaan. Ik zal het plan van aanpak inderdaad nog voor het zomerreces naar de Kamer te sturen. In het plan van aanpak zal ik nader ingaan op de Europese samenwerking met betrekking tot geneesmiddelen-tekorten. Momenteel wordt er veel samengewerkt met nationale registratie autoriteiten. Zo vindt er maandelijks overleg plaats bij het European Medicines Agency (EMA) waar geneesmiddelentekorten worden besproken indien het centraal of decentraal geregistreerde geneesmiddelen betreft (waardoor in meerdere lidstaten zich een probleem dreigt voor te doen) en waar naar mogelijke alternatieven wordt gezocht. Wat betreft de sterfhuisconstructie, farmaceutische bedrijven zijn reeds wettelijk verplicht tijdig door te geven als ze de registratie van een geneesmiddel willen doorhalen. Ook op dit onderwerp zal ik terug komen in het plan van aanpak.

(...)

De leden van de D66-fractie lezen in het onderzoeksrapport van het IVM dat er in Nederland ‘veel geneesmiddelentekorten’ voorkomen. De leden begrijpen dat een gedetailleerde internationale vergelijking op een complex terrein als dit ingewikkeld is, maar zij zouden graag van de minister vernemen of er lessen zijn te trekken uit de wijze waarop andere landen omgaan met geneesmiddelentekorten.

Geneesmiddelentekorten betreffen een wereldwijd probleem. Welke lessen er zijn te trekken uit de wijze waarop andere landen omgaan met geneesmiddelentekorten kan ik nu nog niet zeggen. Ik zal hier nader op ingaan in het plan van aanpak.

Voorts zien de leden in het statement van de Pharmaceutical Group of European Union dat zij onder meer een sterkere formulering van artikel 81 van de Europese Richtlijn betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik bepleiten. De leden zouden graag zien dat de minister beschrijft op welke wijze dit artikel is aan te passen om het gestelde doel te halen. De Pharmaceutical Group of European Union (PGEU) waarin 400.000 openbare apotheken verenigd zijn, heeft aandacht gevraagd voor het probleem van geneesmiddelentekorten. Dit is terecht een belangrijke zorg voor de apothekers, die veel tijd spenderen aan het zoeken naar passende geneesmiddelen in binnen- en buitenland. De PGEU ziet graag dat de voorzieningen van artikel 81 van de Europese richtlijn betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik, wordt versterkt. Artikel 81 van de Europese richtlijn betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik stelt dat voor het leveren van geneesmiddelen aan apothekers en personen die gemachtigd zijn geneesmiddelen aan het publiek af te leveren, de lidstaten, met name wat de verplichtingen inzake openbare dienstverlening betreft, aan de houder van een door een andere lidstaat verleende groothandelsvergunning geen strengere verplichtingen opleggen dan aan personen die zij zelf gemachtigd hebben om een overeenkomstige activiteit uit te oefenen. Deze verplichtingen moeten bovendien, in overeenstemming met het Verdrag, gerechtvaardigd zijn, gelet op de bescherming van de volksgezondheid, en in verhouding staan tot het met die bescherming beoogde doel. Ik zie niet in hoe versterking van dit artikel kan bijdragen aan de oplossing van het probleem van geneesmiddelentekorten.

Net zoals ik farmaceutische bedrijven niet kan verplichten geneesmiddelen te fabriceren, kan ik groothandelaren niet verplichten een voorraad aan te houden. Van groothandelaren kan niet verwacht worden voldoende voorraad aan te houden in geval dat bijvoorbeeld een farmaceutisch bedrijf door gebrek aan de grondstof een medicijn niet kan leveren. Zoals ik ook heb aangegeven bij de beantwoording van de vraag van de leden van de PvdA-fractie met betrekking tot een bevoorradingsplicht, merk ik op dat ik ervan uit ga dat de onderlinge concurrentie tussen farmaceutische groothandels hen er toe aanzet buffers aan te houden ten behoeve van hun eigen afnemers. Daarnaast ben ik van mening dat het aanhouden van buffers ook ten koste kan gaan van de geneesmiddelenvoorziening in andere landen, gezien het feit dat de geneesmiddelenmarkt een internationale markt is. Ik zie dit dan ook niet als een structurele oplossing voor de aanpak van geneesmiddelentekorten.

Rechtbank Den Haag 5 juni 2013, LJN CA2375 (Achmea c.s. tegen Apotheek Ridderveld c.s.)

Contractenrecht. Zorgverzekeraar. Verbod kosten verstrekking en/of toediening aan verzekerden.

Rechtspraak.nl: Terugbetalingsvordering van zorgverzekeraars in verband met door een apotheek gedeclareerde dure medicijnen (infliximab) voor patiënten met een ernstige therapieresistentie voor een tweetal ziektes (sarcoïdose en hidradenitis suppurativa). Volgens de zorgverzekeraars is niet voldaan aan de door hen gestelde voorwaarden, die voorschrijven dat de patiënten eerst behandeld dienen te worden met andere (goedkopere) medicijnen. De zorgverzekeraars stellen zich op het standpunt dat vanwege de schending van die voorwaarden er geen aanspraak bestond op de verstrekking van infliximab op grond van de Zorgverzekeringswet en dat de apotheek bovendien toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn contractuele verplichtingen uit hoofde van de met de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten. Gedaagden voeren als verweer dat de door de zorgverzekeraars gestelde voorwaarden in strijd zijn met de wet. Mochten de zorgverzekeraars nadere voorwaarden stellen alvorens infliximab te vergoeden in gevallen van ernstige therapieresistentie voor de genoemde twee ziektes en heeft de apotheek zijn verplichtingen uit hoofde van de met de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten geschonden?

8.6.  Daartoe zal de rechtbank eerst ingaan op de totstandkoming van de genoemde nadere voorwaarden. De Commissie Farmaceutische Hulp (hierna: CFH), onderdeel van het CVZ, heeft onderzocht of de toepassing van infliximab bij patiënten met therapieresistente sarcoïdose een rationele farmacotherapie is. De conclusie van het rapport van de CFH, vastgesteld op 27 november 2007, luidt als volgt:
“Therapieresistente sarcoïdose komt in Nederland voor bij minder dan 1 op de 150.000 inwoners. Er is een vrij groot aantal gunstige berichten over de werkzaamheid van intraveneuze toediening van infliximab bij therapieresistente sarcoïdose uit open onderzoeken en casussen. In een gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd onderzoek wordt dit (voor een deel) bevestigd. Op grond van de tot nu toe bekende gegevens kan behandeling met infliximab van patiënten met therapieresistente sarcoïdose worden beschouwd als een ultimum refugium waarvan de toepassing bij deze beperkte groep patiënten die niet op andere wijze kan worden behandeld voldoende wetenschappelijk is onderbouwd. Er kan daarom worden gesproken van rationele farmacotherapie.”

8.10.  Vervolgens geeft het CVZ-advies over de formulering van het wettelijk criterium:
“Op basis van het bovenstaande is het CVZ van mening dat nadere voorwaarden nodig zijn om deze middelen op een doelmatige wijze in te zetten. De zeldzame niet geregistreerde indicaties kunnen worden ondergebracht in een algemeen onderdeel. Door deze algemene formulering is het niet meer nodig de individuele zeldzame indicaties expliciet te noemen. Dit maakt het onderhoud van de nadere voorwaarden eenvoudiger. Een aparte vermelding van de indicatie ernstige visusbedreigende uveïtis in de nadere voorwaarde van infliximab en adalimumab is niet meer nodig. Dit onderdeel kan hiermee vervallen.
Het CVZ adviseert u de aanspraak van (…) infliximab uit te breiden en de nadere voorwaarden als volgt te formuleren: (…) [volgt de tekst zoals overgenomen in Bijlage 2 bij de gewijzigde Regeling met ingang van 1 september 2008; toevoeging rechtbank]”.

10.  De beslissing
De rechtbank
in conventie
10.1.  veroordeelt Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk tot betaling binnen acht dagen na heden aan Achmea c.s. van € 261.501,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van de verrekeningsverklaring van Achmea van 12 mei 2011 tot aan de dag van algehele betaling,

10.2.  verbiedt Apotheek Ridderveld c.s. om de kosten voor de verstrekking en/of toediening van infliximab aan de verzekerden van Achmea rechtstreeks in rekening te brengen,

in reconventie
10.7.  wijst de vorderingen af

The EMA has released a further module of the guideline on Good Vigilance Practices (GVP) for public consultation until 5 August 2012: Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP): Module XVI– Risk minimisation measures: selection of tools and effectiveness indicators. The revised Directive and Regulation include provisions for Marketing Authorisation Holders, EMA and national competent authorities to monitor the outcome of risk minimisation measures which are contained in the risk management plans (RMPs) or measures that are laid down as conditions. This GVP Module provides guidance on the principles for:

• the development and implementation of additional risk minimisation measures, including examples of risk minimisation tools;
• the evaluation of the effectiveness of risk minimisation measures.

Uit't persbericht: Marketing-authorisation holders of human medicines will now have to declare the reasons that lead them to take any of the actions below to the European Medicines Agency (EMA), in accordance with the amendments to the 2010 pharmacovigilance legislation of the European Union (EU):

• temporary or permanent marketing cessation or suspension of marketing of a medicine;
• withdrawal of a medicine from the market;
• a request to withdraw a marketing authorisation;
• the intention not to apply for the renewal of a marketing authorisation

These amendments were adopted in October 2012. The new provisions apply to centrally authorised medicines from 5 June 2013, and will apply to nationally authorised medicines from 28 October 2013.

For nationally authorised medicines, the amendments to the legislation mean that MAHs will need to notify the EMA, in addition to the Member State where the medicine is authorised, when any of these actions are taken on the basis of any of the grounds listed above. These obligations will also apply when action based on these grounds is undertaken in a third country (a country outside the European Economic Area). The EMA is working together with the Member States to define a common notification process for centrally and nationally authorised medicines. The EMA’s guidance documents will be updated to describe these new requirements and processes by 28 October 2013.

Hof 's-Hertogenbosch 4 juni 2013, LJN CA2114 (Merial B.V. tegen Veterinair Centrum)
Beroepsaansprakelijkheid. Gebrekkige informatie bijsluiter geneesmiddel. Vanaf juni 2012 is een fokbedrijf zelf konijnen gaan vaccineren met Dervaximyxo. Zowel dit vaccin als Lyomyxovax hebben een UDD status, wat betekent dat het vaccin enkel door de dierenarts mag worden toegediend. In de dagelijkse praktijk werd dit gebod vaak overtreden en vaccineerde de konijnenhouder zelf. 

Uitbraak myxomatose na overstap van het ene vaccin naar het andere vaccin. In de hoofdzaak is dierenarts aansprakelijk gesteld i.v.m. een door hem gemaakte beroepsfout. In de vrijwaringszaak, waarin de dierenarts de producent van beide vaccins had opgeroepen, is de bijsluiter bij het vaccin gebrekkig geoordeeld. Verdeling vergoedingsplichten dierenarts/producent 60% - 40%.

4.2.9. Vanaf 6 juni 2002 zijn [fokbedrijf] c.s. zelf konijnen gaan vaccineren met Dervaximyxo. Zowel dit vaccin als Lyomyxovax hebben een UDD status, wat betekent dat het vaccin enkel door de dierenarts mag worden toegediend. In de dagelijkse praktijk werd dit gebod vaak overtreden en vaccineerde de konijnenhouder zelf. 

4.5.5. Merial is in beginsel aan het oordeel van Schrijver (en aan dat van [partijdeskundige]) gebonden. Nu zij geen voldoende onderbouwde bezwaren tegen het deskundigenrapport van Schrijver heeft aangevoerd en heeft volstaan met een herhaling van haar argumenten waarmee Schrijver al rekening heeft gehouden, valt zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet in te zien waarom het oordeel van Schrijver niet zou kunnen worden gevolgd. Dat oordeel is helder en voldoende onderbouwd. Het hof neemt evenals de rechtbank dat oordeel tot uitgangspunt.
Voor wat betreft de overgang van Lyomyxovax naar Dervaximyxo is dus ook in hoger beroep de conclusie dat de bijsluiter van Dervaximyxo op dat punt gebrekkig is, nu zij niet een waarschuwing voor het specifieke risico bij deze overgang bevat.

4.5.6. Merial heeft nog aangevoerd dat er geen causaal verband bestaat tussen het niet waarschuwen voor het specifieke risico bij de overstap van Lyomyxovax naar Dervaximyxo en de schade. Volgens Merial zou [dierenarts van Veterinair Centrum] ([Veterinair Centrum]) ook in het geval van zo’n waarschuwing niet anders hebben gehandeld dan hij heeft gedaan, omdat de inhoud van een dergelijke aanbeveling, althans de strekking ervan in wezen er op neer komt dat konijnen met gezondheidsproblemen niet gevaccineerd mogen worden.

Anders dan Merial heeft aangevoerd zou zo’n waarschuwing, mede gelet op het rapport van Schrijver, niet slechts neerkomen op een aanbeveling dat konijnen met gezondheidsproblemen niet gevaccineerd mogen worden. Integendeel, het gaat specifiek – ook volgens [dierenarts van Merial], dierenarts bij Merial – om het risico dat door gebruik van Lyomyxovax het myxomatose virus zich kan nestelen met als resultaat een latente infectie (r.o. 4.3.4). Merial heeft niet aannemelijk gemaakt dat de schade ook zou zijn ontstaan indien zij voor dit bijzondere risico zou hebben gewaarschuwd.

Tegen toepassing door de rechtbank van de omkeringsregel is geen grief gericht. Evenmin heeft Merial onderbouwd aangevoerd, dat een andere verdeling dan de door de rechtbank aangenomen 60% - 40%-verdeling in de rede ligt. De stellingen van Merial gaan uit van het ontbreken van enig aan Merial te maken verwijt. Vanuit dat gezichtspunt zou [Veterinair Centrum] 100% van de schade moeten vergoeden. In het voorgaande is dat standpunt van Merial reeds verworpen.

4.5.7. Ten slotte heeft Merial aangevoerd dat niet is voldaan aan het relativiteitsvereiste. Ook dit verweer strandt. De norm die bepaalde eisen aan de inhoud van een bijsluiter bij geneesmiddelen/vaccins stelt, strekt ter bescherming van de gezondheid van, in dit geval, het dier. Indien die norm wordt geschonden en dat aantasting van de gezondheid van het dier tot gevolg heeft, heeft het risico waartegen de norm beoogde te beschermen, zich verwezenlijkt. Daarmee is de relativiteit gegeven. Dat wordt niet anders doordat in zulke gevallen er ook sprake kan zijn van een tot aansprakelijkheid leidende fout van de betrokken professional.

4.6. De slotsom is dat de grieven falen. De bestreden vonnissen zullen worden bekrachtigd. Merial zal als de in het ongelijk gestelde partij in de aan de zijde van [Veterinair Centrum] gevallen proceskosten worden veroordeeld.

Reasoned opinion by the Spanish Congress of Deputies and by the Spanish Senate on the amended proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the transparency of measures regulating the prices of medicinal products for human use and their inclusion in the scope of public health insurance systems (COM(2013)0168 – C7-0076/2013 – 2012/0035(COD))
13. However, other parts of the proposal impose a considerable burden on national authorities as regards the exercise of their competences in the health field. Possibly the best example is Article 11, which limits Member States’ capacity to adopt measures to control or promote the prescription of specific medicinal products.
14. At this time of economic crisis, measures to limit spending, cost-effectiveness considerations and budgetary implications become increasingly important. Interference in Member State policies relating to the pricing of medicinal products and their inclusion in public health insurance systems could thus be seen as one step too far.

15. The proposal also fails to explain sufficiently why Member States would be unable, with a more flexible regulatory framework, to achieve the internal market development objectives pursued by the Commission. Whilst there are some serious shortcomings in the way Directive 89/105/EEC is implemented, given that it entered into force almost 25 years ago and does not reflect the current reality in the pharmaceutical market, the full development of the internal market could be achieved in this field by means of a directive which encroaches less on national competences.
16. In trying to strike the necessary balance between the safeguarding and development of the internal market, on the one hand, and the right of Member States to define their own health policies, on the other, this proposal encroaches too much on the latter. By restricting to such an extent Member States' capacity to price medicinal products and to decide whether to include them in public health insurance systems, the proposal infringes on national competences in the field, and thus breaches the principle of subsidiarity.

For the reasons stated above the Joint Committee on European Affairs considers that the amended proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the transparency of measures regulating the prices of medicinal products for human use and their inclusion in the scope of public health insurance systems does not comply with the principle of subsidiarity as laid down in the current Treaty on European Union. This reasoned opinion will be forwarded to the European Parliament, the Council and the European Commission, within the framework of political dialogue between the national parliaments and the institutions of the European Union.